Mục Tiêu Học Tập — Sinh Viên Thực Tập Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình

Sinh viên phải

• Nêu đúng thứ tự và mục đích từng bước; nguyên tắc “phát hiện – xử trí ngay rồi mới sang bước sau”.
• Thực hiện được trên bệnh nhân/mô hình trong ≤ 2 phút, nói to từng bước.

Nội dung cốt lõi

Sinh viên phải

• Giải thích cơ chế: sốc chấn thương chủ yếu là sốc giảm thể tích do mất máu; đau làm nặng thêm (kích thích giao cảm, co mạch, tăng tiêu thụ O₂), giảm đau và bất động là một phần hồi sức.
• Nhận ra dấu hiệu sớm – muộn và phân độ theo ATLS.

Nội dung cốt lõi

Bẫy: người cao tuổi, dùng chẹn β, vận động viên có thể không tăng nhịp tim; HA “bình thường” không loại trừ sốc. Tam giác tử vong: hạ thân nhiệt – toan máu – rối loạn đông máu.

Nội dung cốt lõi

Đánh giá tưới máu — 6 thông số tại giường

• Tri giác · màu sắc & nhiệt độ đầu chi · thời gian đổ đầy mao mạch (CRT ≤ 2 giây)
• Mạch, HA, HA trung bình (mục tiêu ≥ 65 mmHg) · shock index
• Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
• Lactate máu (> 2 mmol/L = giảm tưới máu), BE, khí máu

Ba cách ước lượng — dùng phối hợp

Ba dấu hiệu chắc chắn

1. Biến dạng đặc trưng cho từng loại trật (tư thế chi điển hình).
2. Dấu hiệu lò xo (kháng lực đàn hồi): đưa chi về tư thế bình thường thì bị bật trở lại tư thế biến dạng.
3. Ổ khớp rỗng và sờ thấy đầu xương ở vị trí bất thường.

Ví dụ cần thuộc

• Trật khớp vai ra trước: vai vuông (dấu gù vai/nhát rìu), cánh tay dạng – xoay ngoài, sờ chỏm dưới mỏm quạ. Khám TK nách (cảm giác vùng cơ delta).
• Trật khớp háng ra sau: háng gấp – khép – xoay trong, chi ngắn. Nắn trong 6 giờ để giảm nguy cơ hoại tử chỏm; khám TK tọa.
• Trật khớp khuỷu ra sau: mất tam giác Hueter (3 mốc mỏm khuỷu – 2 mỏm trên lồi cầu). Khám ĐM cánh tay, TK giữa – trụ.
• Trật khớp gối: coi là tổn thương ĐM khoeo cho đến khi chứng minh ngược lại (ABI, CTA).

Luôn: chụp X-quang trước nắn (loại gãy kèm) và khám mạch – thần kinh trước và sau nắn.

Y lệnh hình ảnh

• Quy tắc 2: 2 bình diện (thẳng + nghiêng) · 2 khớp (trên và dưới ổ gãy) · 2 thời điểm (trước và sau nắn/bó bột) · (trẻ em) 2 bên khi cần so sánh.
• Tư thế đặc biệt: vai (thẳng + Y/nách), cổ tay (tư thế xương thuyền), cổ chân (mortise), khung chậu (inlet/outlet).
• CT: gãy nội khớp, khung chậu – ổ cối, cột sống, lập kế hoạch mổ. MRI: gãy ẩn (cổ đùi, thuyền), tổn thương phần mềm. CTA/Doppler, ABI: nghi tổn thương mạch.

Y lệnh xét nghiệm

• Công thức máu, nhóm máu + phản ứng chéo, đông máu, sinh hóa (ure, creatinin, điện giải, đường huyết).
• Theo tình huống: lactate/khí máu (sốc), CK – myoglobin (chèn ép khoang, dập nát), CRP (nhiễm trùng), ECG + X-quang ngực (trước mổ).

Đọc & mô tả X-quang gãy xương — theo trình tự

1. Hành chính: tên, ngày, bên, tư thế, chất lượng phim.
2. Xương nào, vị trí (đầu – hành – thân xương, 1/3 trên/giữa/dưới), nội khớp hay ngoài khớp.
3. Đường gãy: ngang, chéo, xoắn, nhiều mảnh, lún, bong điểm bám.
4. Di lệch (của đoạn xa so với đoạn gần): sang bên, gập góc, xoay, chồng ngắn/phân ly.
5. Xương nền (loãng xương, tổn thương tiêu xương → gãy bệnh lý), sụn tiếp hợp (Salter–Harris ở trẻ em).
6. Phần mềm: khí dưới da (gãy hở), dị vật, dịch khớp (dấu hiệu túi mỡ khuỷu).
7. Trật khớp: mất tương quan mặt khớp, hướng trật, gãy kèm.

1. Tổn thương mạch máu

Vị trí nguy cơ: trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em (ĐM cánh tay), trật khớp gối và gãy đầu dưới xương đùi (ĐM khoeo). Thời gian vàng tái lưu thông: ~6 giờ.

2. Tổn thương thần kinh — khám trước và sau mọi thủ thuật

3. Hội chứng chèn ép khoang

Theo dõi: mỗi 1–2 giờ trong 24–48 giờ đầu ở nhóm nguy cơ, ghi bảng: mức đau & nhu cầu thuốc giảm đau, đau khi kéo giãn thụ động, độ căng khoang, cảm giác, vận động, mạch, CRT. Kê chi ngang mức tim (không kê quá cao). Nghi ngờ → xẻ dọc toàn bộ bột và băng lót đến da, báo bác sĩ, đo áp lực khoang, rạch cân giải áp khi có chỉ định.

4. Gãy hở — phân độ Gustilo–Anderson

Vì sao cần phân độ? (1) Tiên lượng: nguy cơ nhiễm trùng, chậm liền/khớp giả và cắt cụt tăng theo độ (độ I vài %, độ IIIB–C có thể tới 25–50%). (2) Quyết định điều trị: lựa chọn kháng sinh (độ III cần phủ thêm Gram âm), số lần cắt lọc, phương pháp cố định, kế hoạch che phủ. (3) Ngôn ngữ chung để hội chẩn, chuyển tuyến và nghiên cứu. Phân độ chính thức sau cắt lọc trong phòng mổ.

Xử trí ban đầu: kháng sinh tĩnh mạch sớm (trong 1 giờ), phòng uốn ván, chụp ảnh vết thương rồi băng vô khuẩn, bất động, cắt lọc – bơm rửa sớm, cố định, che phủ sớm.

Biến chứng cấp khác cần nhớ: sốc mất máu, tắc mạch mỡ (suy hô hấp, rối loạn tri giác, xuất huyết dạng chấm), huyết khối tĩnh mạch sâu – thuyên tắc phổi.

Biến chứng mạn của gãy xương

• Chậm liền xương, khớp giả, can lệch (lệch trục, xoay, ngắn chi)
• Viêm xương tủy xương / khớp giả nhiễm trùng (sau gãy hở, sau mổ)
• Hoại tử vô mạch: chỏm xương đùi, xương thuyền, xương sên
• Cứng khớp, teo cơ; thoái hóa khớp sau chấn thương (gãy nội khớp, can lệch)
• Hội chứng đau vùng phức hợp (CRPS/Sudeck); co rút thiếu máu Volkmann (hậu quả chèn ép khoang bỏ sót)
• Trẻ em: rối loạn phát triển do tổn thương sụn tiếp hợp
• Biến chứng do nằm lâu: loét tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, huyết khối

Phân biệt các tình trạng lành xương

Luôn loại trừ khớp giả nhiễm trùng (CRP, máu lắng, cấy mô) và tìm yếu tố nguy cơ: hút thuốc, đái tháo đường, dùng corticoid, suy dinh dưỡng, cố định không vững. Gãy lại (tái phát) có thể xảy ra sau tháo phương tiện sớm hoặc khi can chưa tái cấu trúc.

Theo dõi lành xương sau mổ: xem MT11.

Vết thương cấp và mạn

Mô hạt

Mô liên kết non hình thành ở giai đoạn tăng sinh, gồm nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo, collagen (chủ yếu type III) và tế bào viêm — là “giường” để biểu mô bò lên che phủ.

Điều kiện lành thương tốt

• Tại chỗ (TIME): mô sạch không hoại tử – không nhiễm trùng – độ ẩm phù hợp – bờ vết thương tiến triển; cấp máu tốt, không dị vật, không căng, không tỳ đè, được bất động.
• Toàn thân: dinh dưỡng đủ (protein, albumin, vitamin C, kẽm), kiểm soát đường huyết, không thiếu máu nặng, không hút thuốc, hạn chế corticoid/thuốc ức chế miễn dịch.

Vì sao vết thương không lành?

• Tại chỗ: thiếu máu nuôi, nhiễm trùng/biofilm, mô hoại tử, dị vật, xương chết (viêm xương), tỳ đè, phù nề, căng.
• Toàn thân: đái tháo đường, suy dinh dưỡng, tuổi cao, hút thuốc, corticoid – hóa trị, suy thận, thiếu máu.
• Chẩn đoán sai: vết loét ác tính (loét Marjolin) → sinh thiết vết thương mạn không đáp ứng điều trị.