Nâng cao dựa trên chứng cứ: rửa vết thương, debridement, băng theo sinh lý, vết thương khó lành và thuốc tại chỗ. Tổng hợp 4 tài liệu quốc tế.
Loại bỏ mô hoại tử, giảm gánh vi khuẩn (bioburden) và phá vỡ biofilm. Biofilm hình thành trong vài giờ và nhanh chóng kháng cơ học, cần rửa mạnh có hệ thống. Wilkins 2013
| Dung dịch | Tăng lành thương | Diệt khuẩn in vitro | Độc tế bào | Khuyến cáo |
|---|---|---|---|---|
| Nước / Saline | Không hiệu quả (1A) | Không | Không doc | Dung khi khong co lua chon |
| Polyhexanide/Betaine (Prontosan) | Hiệu quả (1B) | Tốt (1B) | Độc thấp (1B) | Khuyến cáo hàng đầu |
| Povidone-Iodine (Betadine) | Không ro (2C) | Tốt (1B) | Độc vừa (2C) | Tránh dùng thường xuyên; rửa lại bằng saline |
| Chlorhexidine | Không hiệu quả (2C) | Tốt (1B) | Độc (1B) | Không dung rua vet thuong ho |
| H2O2 (Oxy gia) | Không hiệu quả (2C) | Tốt (1B) | Độc (1B) | Không khuyen cao |
| Silver (ionized) | Hạn chế (2C) | Tốt (1B) | Độc vừa (2C) | Dùng khi nhiễm khuẩn nặng |
Chlorhexidine và Betadine KHÔNG nên dùng rửa vết thương hở thường xuyên dù diệt khuẩn tốt in vitro. Cả hai độc với fibroblast và keratinocyte — làm chậm lành thương. Wilkins 2013
Bằng chứng mạnh nhất (1B): rút ngắn thời gian lành từ 4.4 tháng xuống 3.3 tháng trong loét chân mạn tính. Giảm đau, giảm mùi, giảm pH vết thương (pH thấp = lành tốt hơn). Biocompatibility index >1 — ít độc hơn mọi antiseptic khác. Wilkins 2013
Mô hoại tử là rào cản vật lý ngăn lành thương. Debridement cải thiện đánh giá, giảm nhiễm trùng, kích hoạt tế bào. Phương pháp chọn lọc (selective) ưu tiên hơn không chọn lọc. Krahwinkel 2006
| Phương pháp | Loại | Cơ chế | Chỉ định | Hạn chế |
|---|---|---|---|---|
| Phẫu thuật (Surgical) | Chon loc | Cắt lọc sắc bén đến mô lành chảy máu | Hoại tử nhiều, cần nhanh | Cần gây mê, chảy máu |
| Enzymatic | Chon loc | Enzyme ngoại sinh tiêu mô hoại tử: trypsin, collagenase, papain-urea | BN nguy cơ gây mê cao | Chậm hơn phẫu thuật |
| Autolytic | Chon loc | Enzyme nội sinh trong dịch vết thương (băng giữ ẩm) | Ít hoại tử, BN không chịu được thủ thuật | Rất chậm, không dùng khi nhiễm trùng |
| Cơ học (Mechanical) | Không chon loc | Wet-to-dry, hydrotherapy, pulsed lavage | Nhiều hoại tử, không có enzyme | Tổn thương mô lành, đau |
| Biotherapy (Maggot) | Chon loc | Ấu trùng tiết enzyme tiêu hoại tử, diệt khuẩn | Vết thương mạn tính kháng điều trị | Khó chấp nhận tâm lý |
Đóng sớm vết thương bẩn/nhiễm trùng dẫn đến pseudohealing: bề mặt liền nhưng mô bên dưới hoại tử và áp xe, sau đó vỡ ra với tổn thương lớn hơn. Amalsadvala 2006
Không co bang duy nhat tot cho moi vet thuong. Chon dua tren: Loai vet thuong (bong/loet/phau thuat), Tinh trang (nhiem/sach), Giai doan (cap/man tinh). Krahwinkel 2006
Hút dịch tạo gel, duy trì môi trường ẩm. Hút 75–650% trọng lượng. Chống ô nhiễm, hỗ trợ autolytic debridement.
80–90% nước/glycerin. Cho ẩm vào vết thương khô, hỗ trợ autolytic debridement, giảm đau.
Từ tảo biển (kelp). Na⁺ + Ca²⁺ trao đổi ion tạo gel không dính. Hút dịch tốt, cầm máu tốt.
Collagen bò đã xử lý tạo scaffold cho tế bào bám vào, tăng viêm, cầm máu, fibroplasia, epithelialization.
Honey: H₂O₂ kích thích angiogenesis, kháng khuẩn phổ rộng (E.coli, MRSA, Pseudomonas). Sugar: áp suất thẩm thấu cao, hút dịch, diệt khuẩn.
Áp lực âm dưới khí quyển giảm phù nề, tăng tuần hoàn, kích thích mô hạt, hút dịch. Chuyển vết thương mở thành môi trường đóng có kiểm soát.
| Tình trạng vết thương | Băng ưu tiên | Băng tránh |
|---|---|---|
| Khô, ít dịch | Hydrogel, Hydrocolloid | Alginate (làm khô thêm) |
| Nhiều dịch, rỉ nước | Alginate, Foam | Hydrogel (them am) |
| Hoại tử đen/vàng | Hydrocolloid, Hydrogel + debridement | Băng gạc khô |
| Mô hạt do, sach | Hydrocolloid, Collagen, Foam không dính | Wet-to-dry (tổn thương mô hạt) |
| Nhiễm trùng rõ | Silver dressing, Honey, Iodine (ngắn hạn) | Hydrocolloid kín (ủ vi khuẩn) |
| Đang epithelialization | Hydrogel nhẹ, Foam mỏng không dính | Gạc dính, Wet-to-dry |
Duy tri moi truong am | Cung cap nang luong te bao | Tang growth factors | Scaffold ngoai bao | Kháng khuẩn | Enzymatic debridement | Tang oxy | Kich thich co hoc. Không co thuoc duy nhat tot cho moi vet thuong. Krahwinkel 2006
| Thuốc | Cơ chế chính | Chỉ định | Bằng chứng |
|---|---|---|---|
| Tripeptide-Copper Complex (TCC) Iamin gel | Growth factor: neovascularize, epithelialize, collagen deposit, contraction | Vết thương thiếu máu, loét ĐTĐ, mạn tính | Lành nhanh hơn 7 ngày so chứng (chó); giảm rõ loét ĐTĐ người |
| Acemannan CarraVet, CarraSorb-M | Kích thích macrophage sản xuất IL-1, TNFα → fibroplasia, angiogenesis | Bỏng, rách da, loét da, chậm lành | Tốt với pad wounds chó (7 ngày); không khác biệt với loét tỳ đè người |
| Maltodextrin Intracell, Multidex | Chemoattract PMN/lympho/macro; glucose cung cấp năng lượng tế bào | Vết thương nhiễm hoặc không nhiễm, mọi giai đoạn | Giảm đau, kich thich mo hat/epithelialization (mo hinh ngua) |
| Silver Sulfadiazine (SSD) Silvadene 1% | Kháng khuẩn (dac biet Pseudomonas), tham mo hoai tu | Bỏng, vết thương nhiễm Pseudomonas | Có thể ức chế fibroblast và contraction; ức chế tủy xương liều cao |
Corticosteroid ức chế angiogenesis, giảm thực bào, ức chế fibroblast, ức chế collagen synthesis, chống mitosis keratinocyte. Khi điều trị vết thương chậm lành: phải ngưng corticosteroid toàn thân VÀ tại chỗ. Vitamin A có thể đảo ngược một phần tác dụng ức chế này. Amalsadvala 2006
Khi vết thương không lành đúng tiến trình, không chỉ thay thuốc hay băng — phải tìm nguyên nhân nền. Đánh giá: tiền sử BN, đặc điểm vết thương, yếu tố toàn thân, môi trường. Amalsadvala 2006
Đường khâu song song với đường căng da sẽ ít hở, ít căng, lành nhanh hơn. Nếu căng quá tứt chỉ, vết thương hở. Giải pháp: Z-plasty, V-to-Y plasty, walking suture, bất động khớp.
Thường sau vết cắn: da liền sớm nhưng mô dưới da tiếp tục hoại tử và áp xe. Khi áp xe lớn, da bên trên hoại tử, vết thương lớn hơn nhiều lần. Hay gặp ở mèo (cat fight). Tương tự với đóng sớm vết thương bẩn.
Vết thương mạn tính có thể che giấu viêm xương bên dưới. Dấu hiệu: rò mủ mạn tính, viêm mô tế bào tái phát. X-quang: tiêu tủy, sequestra. Cấy vi khuẩn từ xương (không phải bề mặt). Kháng sinh IV 3–5 ngày chờ kết quả → kháng sinh theo KSĐ 4–6 tuần.
Ống hoại tử lót granulation xơ. Nguyên nhân: dị vật (chỉ cũ, gỗ, mảnh xương, implant, sequestra). "Tissue intelligence": mô vật chủ không cho lành khi còn dị vật. Chẩn đoán: sinography, siêu âm, MRI, methylene blue. Xử trí: phẫu thuật lấy dị vật/excise đường rò.
Mặt duỗi khớp bị căng khi gấp khớp, phá vỡ liền thương. Vùng nách/bẹn bị lực cắt khi đi lại. Cần bất động sau mổ đủ thời gian.
Đái tháo đường: suy tuần hoàn vi mạch + bệnh TK ngoại vi + rối loạn leukocyte. Corticosteroid/Cushing: ức chế mọi giai đoạn lành thương. Suy dinh dưỡng: Albumin <6g/dL chậm lành; <5.5g/dL 70% nguy cơ vết thương hở. Xạ trị: tổn thương vi mạch mạn tính, ảnh hưởng nhiều tháng–năm sau.
Second-intention healing tren mat duen khop → collagen xep khong deu → contracture → han che duen khop → teo co. Phong ngua: passive ROM exercises trong giai doan lanh. Dieu tri: cat loc mo seo + ghep da hoac vat da + Z-plasty. Amalsadvala 2006
| Kỹ thuật | Cơ chế | Ứng dụng |
|---|---|---|
| Walking suture | Tiến da về phía vết thương + phân tán căng | Khuyết da rộng |
| Mattress suture | Tập trung căng tại mép vết thương | Da mỏng, căng vừa phải |
| Far-Near-Near-Far | Kết hợp giảm căng và áp mép | Căng nhiều |
| Z-plasty | Tái định hướng đường căng, kéo dài sẹo | Contracture, sẹo hình dây cung |
Phân tích lý do không lành và hướng xử trí tối ưu?
Chẩn đoán và hướng xử trí?
Tại sao không lành và xử trí ra sao?
Xem lại từng câu để hiểu rõ nguyên lý.