Module 04 · Trật Khớp & Biến Chứng

Kiến thức nền tảng

Trật Khớp — Định Nghĩa & Phân Loại

💡

Định nghĩa

Trật khớp (dislocation): mặt khớp của hai xương mất hoàn toàn sự tiếp xúc.
Bán trật (subluxation): mất một phần tiếp xúc — còn một phần tiếp xúc giữa hai mặt khớp.
Nguyên tắc: trật khớp = cấp cứu chỉnh hình. Nắn chỉnh sớm trong 6 giờ giảm nguy cơ hoại tử vô mạch và tổn thương thần kinh không hồi phục.

🚨

Trước khi nắn chỉnh — PHẢI làm gì?

X-quang đủ 2 bình diện trước nắn (xác nhận chẩn đoán, phát hiện gãy xương kèm)
Đánh giá mạch máu (6P): pulse, pallor, pain, paresthesia, paralysis, poikilothermia
Đánh giá thần kinh ngoại biên tương ứng từng khớp
X-quang SAU nắn chỉnh để xác nhận khớp vào đúng vị trí

Khớp	Hướng trật thường gặp	TK nguy cơ	Mạch nguy cơ	Biến chứng đặc trưng
Vai	Trước (90%)	TK nách (axillary)	ĐM nách (hiếm)	Tái phát (30% lần đầu ở trẻ)
Háng	Sau (90%)	TK tọa (sciatic)	ĐM mũ đùi trong	Hoại tử vô mạch chỏm
Gối	Trước/sau	TK mác chung	ĐM khoeo	Tổn thương mạch khoeo (30%)
Khuỷu	Sau (90%)	TK trụ, TK giữa	ĐM cánh tay	Vôi hóa cạnh khớp (myositis ossificans)
Mắt cá	Ngoài + xoay	TK mác nông	ĐM chày sau	Gãy xương kèm (fracture-dislocation)

Khớp hay gặp nhất

Trật Khớp Vai — Chẩn Đoán & Nắn Chỉnh

🎯 Trật Vai Trước (Anterior) — 90% các ca

Cơ chế

Tay dạng + xoay ngoài + duỗi (ngã chống tay, bơi, ném bóng). Bờ trước ổ khớp bị phá vỡ (Bankart lesion)

Lâm sàng

Mất hình cong bình thường vai, dấu "vuông vai" (shoulderpad sign), tay giữ tư thế dạng nhẹ + xoay ngoài, sờ thấy chỏm trước ổ khớp

Kiểm tra TK

TK nách: cảm giác vùng huy hiệu (regimental badge area — bờ ngoài cánh tay trên), khả năng dạng tay (cơ delta) — test sau nắn

Kỹ thuật Stimson (trọng lực)

BN nằm sấp, cánh tay thòng xuống mép giường
Treo tạ 5-7 kg ở cổ tay, đợi 15-20 phút
Cơ giãn dần → chỏm tự vào ổ khớp
Ưu điểm: không cần gây mê, ít biến chứng
Nhược: cần thời gian, BN phải chịu đựng

Kỹ thuật Cunningham

BN ngồi thẳng, thư giãn hoàn toàn
Nhân viên y tế massage cơ bắp tay trước, delta, bán gai
Khi cơ giãn → chỏm tự vào
Không lực kéo, không gây mê
Tỷ lệ thành công >90% với kỹ thuật đúng

Kỹ thuật Hippocrates (cổ điển)

BN nằm ngửa, người nắn dùng gót chân vào hõm nách
Kéo tay theo trục, đồng thời ấn gót vào hõm nách
Chú ý: KHÔNG xoay mạnh, KHÔNG dùng gót vào vai (gãy xương!)
Nên gây tê/mê trước khi dùng kỹ thuật này

Sau nắn — chăm sóc

X-quang xác nhận vào khớp + không có gãy xương mới
Treo tay 3-4 tuần (Velpeau bandage)
Kiểm tra lại TK nách sau nắn
Lần đầu trật ở người <30T: nguy cơ tái phát 70-90% → cân nhắc phẫu thuật Bankart

Trật khớp háng

Trật Khớp Háng — Cấp Cứu Trong 6 Giờ

🚨

Nắn trong 6 giờ — quyết định số phận chỏm xương đùi!

Trật khớp háng đứt mạch máu nuôi chỏm (nhánh retinacular từ ĐM mũ đùi trong). Mỗi giờ chậm trễ tăng nguy cơ hoại tử vô mạch. Nắn trong 6h: nguy cơ AVN ~10%. Nắn sau 24h: nguy cơ AVN >50%.

🎯 Trật Háng Sau (Posterior) — 90%

Cơ chế

"Dashboard injury" — đầu gối đập vào táp lô xe, lực dọc theo đùi khi háng gấp → chỏm đùi bật ra sau

Tư thế đặc trưng

Háng gấp + khép + xoay trong. Chân ngắn hơn bên lành. Dấu hiệu cổ điển: "frog leg" ngược

TK tọa

Kiểm tra: cảm giác mu bàn chân và gan chân, khả năng gập lưng bàn chân (TK mác) và gập gan (TK chày). 10-20% có tổn thương TK tọa.

Kỹ thuật nắn chỉnh — Allis technique

BN nằm ngửa, trên ván cứng (trên sàn lý tưởng)
Gây mê toàn thân hoặc an thần sâu (BẮTBUỘC — lực cơ háng rất lớn)
Người nắn đứng trên giường, gấp háng 90° + đầu gối 90°
Kéo thẳng trục đùi hướng lên trần nhà
Xoay nhẹ ra ngoài khi cảm nhận chỏm vào gần ổ khớp
"Pop" = chỏm vào khớp. Kiểm tra ROM và TK ngay sau đó
X-quang xác nhận

Các khớp khác

Trật Khớp Gối, Khuỷu — Nguy Cơ Cao

🚨 Trật Khớp Gối — Khẩn Cấp Mạch Máu

Tại sao nguy hiểm?

ĐM khoeo bị cố định tại vòng cơ khép → không thể di chuyển khi xương bật → nguy cơ đứt/kẹp mạch 30%

Xử trí mạch máu

Kiểm tra mạch MU bàn chân + chày sau ngay. ABI <0.9 → CT angio hoặc thám sát mạch khẩn. Nắn ngay trong phòng cấp cứu nếu mất mạch

TK mác chung

Đi vòng qua chỏm mác → dễ tổn thương. Kiểm tra: gập lưng bàn chân, duỗi ngón cái, cảm giác kẽ ngón 1-2

⚠️ Trật Khớp Khuỷu Sau

Lâm sàng

Khuỷu biến dạng, không duỗi được, mỏm khuỷu nổi bật phía sau. Phân biệt với gãy lồi cầu bằng X-quang

Biến chứng đặc biệt

Vôi hóa cạnh khớp (myositis ossificans traumatica) nếu tập vật lý trị liệu quá sớm hoặc quá mạnh. Không xoa bóp mạnh trong 3-4 tuần đầu!

Sau nắn

Nẹp khuỷu 90° trong 2-3 tuần, sau đó tập ROM nhẹ nhàng. Không bó bột cố định hoàn toàn >2 tuần (cứng khớp)

Nguyên tắc kỹ thuật

Nguyên Tắc Nắn Chỉnh Trật Khớp

Trước nắn — bắt buộc

X-quang 2 bình diện (tránh nắn khi có gãy xương lớn kèm)
Đánh giá đầy đủ mạch-thần kinh
Giảm đau đủ (tiêm TM, tiêm khớp, hoặc gây mê)
Giải thích BN và người nhà
Sẵn sàng xử lý biến chứng

Trong khi nắn

Giãn cơ tốt là yếu tố quyết định — không dùng sức mạnh thô
Kéo theo trục xương, không xoay đột ngột
Lực liên tục, không giật cục
Nghe/cảm nhận "pop" = vào khớp
Ngừng ngay nếu cảm thấy cản trở bất thường

Chống chỉ định nắn tại giường

Trật khớp háng kèm gãy acetabulum lớn
Trật khớp vai kèm gãy cổ phẫu thuật
Trật khớp gối mất mạch >6h
Trật khớp cột sống (KHÔNG BAO GIỜ tự nắn)
Trật khớp trong bệnh lý xương nền

Sau nắn — bắt buộc

X-quang xác nhận khớp vào đúng
Kiểm tra lại mạch-thần kinh
Nẹp/bột giữ tư thế ổn định khớp
Hướng dẫn BN tái khám theo lịch
Giải thích dấu hiệu biến chứng cần nhập viện lại

Biến chứng quan trọng

Biến Chứng Trật Khớp

Biến chứng	Cơ chế	Thời điểm	Phát hiện	Xử trí
Hoại tử vô mạch	Mạch nuôi chỏm đứt	Tháng-năm	Đau khớp tăng dần, MRI (sớm), XQ (muộn)	Thay khớp háng
Tổn thương TK nách	Căng giãn TK	Ngay	Giảm cảm giác vùng huy hiệu, cơ delta yếu	Theo dõi 3-6 tháng, PT liệu pháp
Tổn thương ĐM khoeo	Kéo căng, đứt intima	Ngay (kín đáo 6-8h)	ABI <0.9, CT angio	Phẫu thuật mạch máu khẩn
Tái phát (vai)	Bankart lesion, Hill-Sachs	Tuần-năm	Lịch sử tái trật nhiều lần	Phẫu thuật Bankart/Latarjet
Myositis ossificans	Vôi hóa cơ sau chấn thương	Tuần-tháng	Đau + cứng khớp, XQ thấy canxi cạnh khớp	Không PT sớm; sau 18 tháng nếu triệu chứng
Cứng khớp	Cố định quá lâu, không tập sớm	Tháng	Giảm ROM khớp	Vật lý trị liệu, nắn dưới gây mê

Thực hành tư duy

Ca Lâm Sàng Trật Khớp

CA 01

Nam 22T · Chơi bóng đá · Đau vai sau va chạm

Bệnh sử: Nam 22T bị đẩy ngã, tay phải chống xuống đất khi dạng và xoay ngoài. Đau vai (P) dữ dội, không nhấc tay lên được. Đã xảy ra lần thứ 2 trong năm nay.
Khám: Vai (P) mất đường cong bình thường, nhìn "vuông vai". Sờ thấy chỏm trước ổ khớp. Cảm giác bờ ngoài cánh tay trên giảm nhẹ.

Phân tích: Tổn thương TK nào? Nguy cơ đặc biệt vì đây là lần thứ 2?

TK nách (axillary nerve) bị tổn thương:
Cảm giác giảm ở bờ ngoài cánh tay trên = vùng cảm giác của TK nách (nhánh bì cánh tay trên ngoài). Test thêm: khả năng dạng tay chống trọng lực (cơ delta — TK nách chi phối).

Nguy cơ đặc biệt vì là lần thứ 2:
Tái phát lần 2 = có tổn thương giải phẫu (Bankart lesion — rách gân-sụn viền trước, Hill-Sachs — lún chỏm). Nguy cơ tái phát tiếp theo >80%. Chỉ định phẫu thuật Bankart (hoặc Latarjet nếu mất xương viền) để phòng tái phát tốt hơn cố định bảo tồn.

CA 02

Nam 40T · Tai nạn ô tô · Háng đau sau va chạm

Bệnh sử: Tai nạn ô tô, đầu gối đập vào táp lô, đau háng (T) dữ dội ngay sau đó. Vào viện 3 giờ sau tai nạn.
Khám: Chân (T) ngắn hơn, háng gấp + khép + xoay trong. Không di chuyển được. Mạch mu bàn chân 2 bên đều bắt được. Cảm giác mu bàn chân (T) giảm nhẹ.

Tại sao đây là cấp cứu? Cần làm gì ngay?

Đây là cấp cứu vì:
1. Hoại tử vô mạch chỏm: Nguy cơ tỷ lệ thuận với thời gian. Đã 3 giờ → còn trong cửa sổ 6 giờ → phải nắn ngay
2. TK tọa có thể đang bị chèn ép: Cảm giác mu bàn chân giảm = TK mác sâu (nhánh TK tọa) bị kéo căng

Xử trí ngay:
1. X-quang háng (T): xác nhận trật sau, phát hiện gãy acetabulum kèm
2. Gây mê toàn thân (không thể nắn không gây mê — cơ háng quá khỏe)
3. Nắn chỉnh kỹ thuật Allis
4. X-quang sau nắn + CT scan để đánh giá acetabulum và mảnh gãy trong ổ khớp
5. Theo dõi TK tọa sau nắn

Kiểm tra

Quiz Trật Khớp — 15 Câu

Câu 1/15Điểm: 0

/15

Trật Khớp &Biến Chứng