Module 06 · Chẩn Đoán Hình Ảnh

Đọc & Phân Tích
X-Quang Xương Khớp

Phương pháp hệ thống ABC-DS, đặc điểm X-quang gãy xương và các bệnh lý thường gặp, chỉ định đúng bình diện chụp, và nhận biết dấu hiệu nguy hiểm không được bỏ sót.

X Phương pháp ABC-DS
+ Gãy xương các vị trí
H 2 ca lâm sàng
Q 15 câu MCQ
Hệ thống đọc phim

Phương Pháp ABC-DS

I
Nguyên tắc đọc phim X-quang cơ xương khớp

LUÔN đọc theo trình tự ABC-DS. Nhiều sinh viên bỏ sót tổn thương thứ hai vì đã dừng lại sau tổn thương thứ nhất. Đọc đủ bình diện: tối thiểu 2 bình diện vuông góc nhau.

A — Alignment (Trục thẳng hàng)

Các xương có thẳng hàng đúng không?
  • Trục xương: thẳng hàng đầu gần / đầu xa?
  • Góc lệch trục: valgus/varus/apex/basal
  • Trật khớp: Boehler's angle, carpal alignment
  • Đường Shenton (khớp háng): liên tục hay gián đoạn?
  • Trục cơ học chi dưới (HKA angle)

B — Bone (Mô xương)

Mật độ, cấu trúc bè xương bình thường chưa?
  • Cortex: liên tục hay có gián đoạn?
  • Bè xương: đều hay xáo trộn?
  • Mật độ: bình thường / loãng / đặc hơn bình thường
  • Periosteal reaction: không có / mịn / spiculated
  • Vùng transition: rõ hay mờ? (lành / ác tính)

C — Cartilage (Sụn khớp)

Đánh giá gián tiếp qua khoảng khớp
  • Khoảng khớp: bình thường / hẹp đều / hẹp không đều?
  • Hẹp đều: viêm khớp dạng thấp
  • Hẹp không đều: thoái hoá (OA)
  • Tràn dịch khớp: dấu "fat pad sign" khớp khuỷu
  • Khoảng háng: bình thường 4–5mm

D/S — Dense, Dark & Soft tissue

Mật độ bất thường + mô mềm
  • Vùng đậm (dense): cốt hoá, calci hoá, xương mới
  • Vùng thấu quang: u xương, tiêu xương, không khí
  • Mô mềm: sưng nề, bóng nước, calcinosis
  • Fat pad sign khuỷu: gián tiếp tràn dịch khớp
  • Segond fracture: avulsion bờ ngoài chày — đứt ACL

Đủ bình diện — Quy tắc tối thiểu

Vị tríBinh diện tối thiểuBổ sung khi cần
Xương dàiAP + LateralOblique
Khớp vaiAP that + Scapular YAxillary (trật khớp)
Khớp gốiAP đứng + LateralSkyline, Rosenberg 45 WB
Khớp hángAP khung chậu + Frog legCross-table lateral
Cột sốngAP + Lateral đứngOblique (diện khớp)
Cổ tayAP + Lateral + ObliqueScaphoid view
!
Ottawa Rules — Khi nào chụp X-quang cổ chân / bàn chân?

Cổ chân: Đau bờ sau hoặc đầu dưới xương chày/mác 6cm + không đi được 4 bước. Bàn chân: Đau điểm giữa xương gót hoặc xương thuyền + không đi được 4 bước. Cổ tay: Đau hõm mũi thuốc — chụp ngay dù âm tính, bất động + tái chụp 2 tuần hoặc MRI.

Hình ảnh học gãy xương

X-Quang Gãy Xương — Mo Ta Chuan

I
6 yếu tố mô tả gãy xương trên X-quang

Xương nào · Vị trí (đầu gần/thân/đầu xa, %) · Đường gãy (ngang/chéo/xoắn/vụn) · Di lệch (angulation + translation + shortening + rotation) · Khớp liên quan không · Mô mềm (mở/kín)

Đường Gãy — Hình Thái

  • Ngang (transverse): lực uốn thuần tuý
  • Chéo (oblique): lực nén + uốn
  • Xoắn (spiral): lực xoắn thuần tuý
  • Bướm (butterfly): lực bẻ gãy + tách mảnh
  • Vun (comminuted): năng lượng cao
  • Canh tươi (greenstick): trẻ em, gãy một vỏ

Di Lệch — Mô Tả

  • Angulation: góc lệch theo trục — đo theo bờ xa
  • Translation: di lệch ngang (% chiều rộng)
  • Shortening: ngắn chi (mm)
  • Rotation: KHÔNG nhìn thấy trực tiếp trên X-quang!
  • Bayonet apposition: chồng lên nhau

Gãy Xương Đặc Biệt

  • Torus: phồng vỏ xương (trẻ nhỏ)
  • Stress fracture: đường gãy mờ, periosteal reaction
  • Avulsion: mảnh nhỏ tại điểm bám gân/dây chằng
  • Pathological: gãy qua xương bệnh lý
  • Insufficiency: loãng xương nặng

Garden Classification — Gãy Cổ Xương Đùi

Giai doanMo taDi lệchXử trí người già (>65t)
Garden IGãy không hoàn toàn / valgus impactedKhông di lệchCố định nội tại
Garden IIGãy hoàn toàn, không di lệchKhông di lệchCố định nội tại
Garden IIIGãy + di lệch một phầnDi lệch một phầnThay khớp háng
Garden IVGãy + di lệch hoàn toànDi lệch hoàn toànThay khớp háng

Weber Classification — Gãy Mắt Cá

LoạiVị trí đường gãy mácDây chằng TDK dướiỔn định?
Weber ADưới TDK dướiNguyen venOn dinh — bao ton
Weber BTại tầng TDK dướiCo the rachĐánh giá stress test
Weber CTrên TDK dướiLUON rachKhông ổn định — phẫu thuật
Bệnh lý khớp

X-Quang Bệnh Lý Khớp

Thoái Hoá Khớp (OA)

  • Hẹp khe khớp KHÔNG ĐỀU (chịu lực bị mòn trước)
  • Gai xương (osteophyte) tại bờ khớp
  • Xương dưới sụn đặc (subchondral sclerosis)
  • Nang xương dưới sụn (subchondral cyst)
  • Không có osteopenia (khác viêm khớp)

Viêm Khớp Dạng Thấp (RA)

  • Hẹp khe khớp ĐỀU (sụn bị phá huỷ đồng đều)
  • Loãng xương cạnh khớp (juxta-articular osteopenia)
  • Bào mòn xương (erosions) tại bờ khớp
  • KHÔNG có gai xương (trái với OA)
  • Phân bố: đối xứng, khớp nhỏ bàn tay/bàn chân

Hoại Tử Vô Mạch (AVN)

  • Giai đoạn sớm: bình thường (MRI nhạy hơn)
  • Crescent sign: đường thấu quang dưới sụn
  • Đặc xương + Cystic change
  • Sụp chỏm (subchondral collapse) — muộn
  • Phân loại Ficat I-IV (X-quang)

Bướu Xương — Lành / Ác

  • Lành: vùng chuyển tiếp RÕ (zone of transition)
  • Ác: vùng chuyển tiếp MỜ, permeative pattern
  • Periosteal reaction mịn: lành tính
  • Codman triangle / sunburst: ác tính
  • Onion skin: Ewing's sarcoma
Dac diemThoái Hoá (OA)Viêm Khớp Dạng Thấp (RA)
Khe khớpHẹp không đềuHẹp đều
Gai xươngCoKhông
Xương dưới sụn đặcCoKhông
Loãng xương cạnh khớpKhôngCo (som)
Bào mòn xươngKhôngCo (muon)
Phân bốBất đối xứng, chịu lựcĐối xứng, ngoại vi
Không được bỏ sót

Dau Hieu Nguy Hiểm Tren X-Quang

!
"Do not miss" fractures — Gãy xương hay bị bỏ sót

Đây là những gãy xương thường âm tính hoặc khó thấy trên X-quang ban đầu nhưng có biến chứng nặng nếu không xử trí đúng. Cần MRI hoặc CT khi X-quang không rõ nhưng lâm sàng nghi ngờ.

Gãy Xương Thuyền

  • X-quang ban đầu âm tính 20-30%
  • Đau hõm mũi thuốc → điều trị như gãy xương
  • Nguy cơ AVN cực gần (mạch máu nhỏ)
  • MRI chẩn đoán sớm (độ nhạy 97%)
  • Bất động bột ngay khi nghi ngờ

Gãy Xương Đùi Garden I

  • Impacted valgus fracture — cortex gần như liên tục
  • Bè xương nén phía trong gián đoạn nhẹ
  • Bỏ sót → BN đi lại → di lệch hoàn toàn
  • MRI hoặc CT khi X-quang không rõ

Segond Fracture

  • Avulsion mảnh nhỏ bờ NGOÀI chày
  • Dấu hiệu GIÁN TIẾP đứt ACL (95%)
  • Hay bị bỏ qua vì "gãy nhỏ"
  • Chẩn đoán đứt ACL → MRI xác nhận

Fat Pad Sign (Khuỷu)

  • Fat pad sau LUÔN bất thường → tràn dịch khớp
  • Sail sign: fat pad trước đẩy ra trước
  • Trẻ em: gãy siêu lồi cầu hay gặp
  • Người lớn: gãy đầu quay hay gặp nhất

Crescent Sign

  • Đường thấu quang mỏng dưới sụn chỏm xương đùi
  • Dấu hiệu sụp chỏm sắp xảy ra (Ficat III)
  • Khám ở tư thế frog-leg để thấy rõ nhất
  • Chẩn đoán sớm hơn: MRI

Permeative Pattern

  • Vô số lỗ nhỏ trên vỏ xương / tủy xương
  • Zone of transition MỜ — không rõ ranh giới
  • GỢI Ý MẠNH bướu ác tính hoặc myeloma
  • Cần MRI + sinh thiết xương trước phẫu thuật
Ứng dụng lâm sàng

Ca Lâm Sàng — Đọc Phim X-Quang

CA 01
Nam 70 tuổi — Ngã, đau háng phải không đi được
Lâm sàng: BN nam 70 tuổi, tiền sử loãng xương, ngã trong nhà tắm. Đau háng phải, không đứng dậy được. Chân phải ngắn hơn 2cm, xoay ngoài rõ, ấn đau vùng tam giác Scarpa.

X-quang AP khung chau: Gãy xương cổ xương đùi phải, đường Shenton gián đoạn, đầu xương đùi di lệch rõ — đường gãy qua cổ giải phẫu, đầu xương đùi xoay trong.
Phân tích X-quang ABC-DS:
A: Đường Shenton gián đoạn → xương đùi di lệch.
B: Cortex cổ xương đùi gián đoạn. Loãng xương nền (bone density giảm).
C: Khoảng khớp háng phải chưa ảnh hưởng.

Phân loại Garden III-IV (đầu xương đùi xoay trong + Shenton gián đoạn).

Xử trí: BN 70 tuổi, Garden III-IV → Thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần. KHÔNG nên cố định nội tại vì nguy cơ AVN và thất bại cao.

Điểm quan trọng: BN ngã + đau háng người cao tuổi → X-quang ngay. Nếu âm tính nhưng đau nhiều → MRI (Garden I dễ bỏ sót).
CA 02
Nu 45 tuổi — Đau gối 2 tháng, đi bộ đau nhiều
Lâm sàng: Nữ 45 tuổi, BMI 28, đau gối phải 2 tháng. Đau tăng khi đi bộ và lên cầu thang. Khe khớp trong đau khi ấn. Varus gối nhẹ khi đứng.

X-quang gối đứng AP (weight-bearing): Hẹp khe khớp phía TRONG không đều (3mm so với ngoài 7mm). Gai xương tại bờ lồi cầu trong đùi và mâm chày trong. Xương dưới sụn đặc phía trong mâm chày. Varus gối nhẹ 3 độ.
Phân tích:
A: Varus gối 3 độ → tăng tải khoang trong (medial compartment overload)
B: Xương dưới sụn đặc + gai xương = dấu hiệu OA
C: Hẹp khe khớp TRONG KHÔNG ĐỀU — đặc trưng thoái hoá (vs RA = hẹp đều)

Chẩn đoán: Thoái hoá khớp gối ngăn trong — Kellgren-Lawrence II-III

KL I: Gai xương nghi ngờ | KL II: Gai xương rõ, khe chưa hẹp | KL III: Hẹp khe khớp, xương đặc | KL IV: Hẹp nặng, xương sụp

Hướng xử trí: Giảm cân, VLT, NSAID. KL III-IV không đáp ứng: HTO hoặc thay khớp gối.
Kiem tra kien thuc

Quiz — Đọc X-Quang

1. Đọc X-quang theo ABC-DS, chữ "C" đánh giá điều gì?
ACalcification — vôi hoá mô mềm
BCortex — vỏ xương
CCartilage — sụn khớp (đánh giá gián tiếp qua khoảng khớp)
DCrepitus — tiếng lạo xạo
Giải thích
ABC-DS: A=Alignment, B=Bone, C=Cartilage (đánh giá gián tiếp qua chiều rộng khoảng khớp), D=Dense/Dark, S=Soft tissue/Special signs. Khoảng khớp thu hẹp = sụn khớp bị mòn/phá huỷ.
2. X-quang gối AP đứng cho thấy hẹp khe khớp TRONG không đều, gai xương tại bờ khớp, xương dưới sụn đặc. Không thấy loãng xương cạnh khớp. Chẩn đoán?
AViêm khớp dạng thấp khoang trong
BThoái hoá khớp gối khoang trong
CViêm khớp phản ứng
DGout khớp gối
Giải thích
Bộ ba kinh điển OA: hẹp khe khớp KHÔNG ĐỀU + gai xương + xương dưới sụn đặc. Không có loãng xương cạnh khớp (khác RA). RA: hẹp đều + loãng xương cạnh khớp + bào mòn xương, không gai xương.
3. Segond fracture (avulsion bờ ngoài chày) là dấu hiệu gián tiếp của tổn thương gì?
AĐứt dây chằng LCL
BRách meniscus ngoài
CGãy mâm chày
DĐứt dây chằng ACL
Giải thích
Segond fracture: avulsion mảnh nhỏ tại bờ ngoài chày do dây chằng anterolateral/capsule bị giật khi ACL đứt. Xuất hiện trong 95% truong hop dut ACL. Khi thay Segond fracture phai nghi ngo dut ACL → MRI xác nhận.
4. Gãy Weber C cổ chân khác Weber A ở điểm quyết định lâm sàng nào?
ARách TDK dưới (syndesmosis) → không ổn định → cần phẫu thuật
BGãy cả xương chày và xương mác
CKèm gãy xương gót
DChỉ khác vị trí, điều trị như nhau
Giải thích
Weber A (dưới TDK dưới): TDK nguyên vẹn → ổn định → bảo tồn. Weber C (trên TDK dưới): TDK LUÔN rách → khớp cổ chân không ổn định → PHẢI phẫu thuật cố định xương mác + syndesmosis.
5. Fat pad sign dương tính ở khuỷu tay trẻ em 6 tuổi sau ngã. Chẩn đoán ưu tiên nghĩ đến?
ATrật khớp khuỷu
BBình thường — fat pad có thể thấy ở trẻ em
CGãy đầu dưới cánh tay (supracondylar fracture)
DGãy xương trụ
Giải thích
Fat pad sau khuỷu LUÔN bất thường → tràn dịch khớp. Trẻ em sau ngã: gãy supracondylar hay gặp nhất — có thể không thấy đường gãy rõ nhưng fat pad sign là bằng chứng gián tiếp. Nguy hiểm: tổn thương ĐM cánh tay và TK giữa.
6. X-quang bàn tay thấy loãng xương cạnh khớp, hẹp khe khớp ĐỀU, bào mòn xương tại bờ khớp, phân bố đối xứng. Không thấy gai xương. Chẩn đoán?
AThoái hoá khớp ngón tay (OA)
BViêm khớp dạng thấp (RA)
CGout bàn tay
DViêm xương tuỷ xương mạn
Giải thích
RA trên X-quang bàn tay: bộ tứ = loãng xương cạnh khớp + hẹp khe khớp đều + bào mòn xương tại bờ khớp + phân bố đối xứng. Không có gai xương. OA bàn tay: gai xương tại Heberden's node (DIP), Bouchard's node (PIP), không đối xứng.
7. Gãy xương Colles trên X-quang lateral cho thấy đặc điểm gì đặc trưng?
AĐầu xa xương quay nghiêng về phía lòng bàn tay
BĐường gãy qua thân xương quay
CGãy xương trụ kem theo
DĐầu xa xương quay nghiêng về phía mu bàn tay (dorsal angulation)
Giải thích
Gãy Colles: FOOSH → đầu xa xương quay đổ về phía MU bàn tay (dorsal angulation) → "dinner fork deformity". Bình thường: góc palmar tilt 11 độ. Gãy Smith (ngược): FOOSH tay úp → đầu xa đổ về phía lòng bàn tay (volar angulation).
8. Boehler's angle bình thường là bao nhiêu độ và ý nghĩa lâm sàng?
A20-40 độ; giảm xuống dưới 20 độ gợi ý gãy xương gót có di lệch
B5-15 độ; tăng lên gợi ý gãy xương gót
C60-80 độ; giảm gợi ý trật khớp cổ chân
D90-100 độ; đánh giá thoái hoá gót
Giải thích
Boehler's angle đo trên X-quang cổ chân lateral: 20-40 độ bình thường. Giảm dưới 20 độ (thậm chí âm) = gãy xương gót có sụp mặt khớp. Hay gặp khi ngã từ cao.
9. Bướu xương với vùng chuyển tiếp MỜ (wide zone of transition) và hình ảnh "Codman triangle". Gợi ý điều gì?
AU lành tính (enchondroma)
BNang xương đơn thuần
CBướu ác tính xương — cần sinh thiết
DỔ gãy cũ đang lành
Giải thích
Codman triangle = màng xương bị đẩy lên tạo góc nhọn ở 2 đầu khối u (periosteal reaction ác tính). Wide zone of transition (ranh giới mờ) = tế bào u xâm lấn lan rộng = ác tính cao. Sunburst pattern cũng là dấu hiệu ác tính. U lành: zone of transition RÕ (sclerotic rim).
10. Garden classification: gãy nào có nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm cao nhất và thường chỉ định thay khớp?
AGarden I — gãy không hoàn toàn
BGarden III-IV — gãy di lệch hoàn toàn
CGarden II — gãy hoàn toàn không di lệch
DTất cả đều cần thay khớp
Giải thích
Garden III-IV: di lệch nhiều → đứt mạch máu nuôi chỏm (retinacular vessels) → AVN chỏm xương đùi 30-40%. Ở người già (>65 tuổi): thay khớp háng ưu tiên hơn cố định nội tại để tránh thất bại và mổ lại.
11. Crescent sign trên X-quang chỏm xương đùi tư thế frog-leg cho thấy điều gì?
AGãy mỏm trước chỏm xương đùi
BThoái hoá sụn khớp
CTrật khớp háng
DSụp chỏm sắp xảy ra do hoại tử vô mạch (Ficat III)
Giải thích
Crescent sign = đường thấu quang mỏng hình trăng lưỡi liềm dưới sụn chỏm xương đùi = xương chết tách khỏi sụn phía trên. Đây là dấu hiệu sụp chỏm SẮP XẢY RA trong AVN. Trước giai đoạn này: X-quang bình thường nhưng MRI đã dương tính (Ficat I-II).
12. Terry Thomas sign (khoảng scaphoid-lunate >3mm trên X-quang AP cổ tay) gợi ý tổn thương gì?
ARách dây chằng scapholunate (SL ligament) → DISI deformity
BGãy xương thuyền cấp
CViêm khớp cổ tay
DTrật khớp cổ tay
Giải thích
Bình thường: khoảng SL dưới 2mm. Terry Thomas sign: khoảng >3mm = rách dây chằng SL → DISI (dorsal intercalated segment instability). Trên X-quang lateral: lunate nghiêng ra sau. Cần grip X-ray stress view để xác nhận.
13. Đường Shenton trên X-quang AP khung chậu đi từ đâu đến đâu và ý nghĩa?
ABờ trên chỏm đùi đến bờ trên ổ cối; gián đoạn = AVN
BBờ trong cổ đùi đến bờ trên lỗ bít; gián đoạn = gãy trochanter
CBờ dưới cổ đùi đến bờ trên lỗ bít thành một đường cong liên tục; gián đoạn = gãy/trật khớp háng
DĐường qua 2 mấu chuyển lớn; bất đối xứng = gãy cổ đùi
Giải thích
Đường Shenton: đường cong liên tục từ bờ DƯỚI cổ xương đùi đến bờ TRÊN lỗ bít. Bình thường = đường cong tròn trụ. Gián đoạn = gãy cổ đùi hoặc trật khớp háng (xương đùi di lệch).
14. Tại sao phải chụp X-quang gối ở tư thế ĐỨNG (weight-bearing) thay vì nằm?
AChụp đứng cho hình ảnh rõ hơn vì ít nhiễu xạ
BKhi chịu lực, khoảng khớp hẹp thực sự do sụn mòn mới thể hiện — chụp nằm có thể bỏ sót hẹp khe khớp
CTiêu chuẩn quy định chụp đứng cho mọi gãy xương
DChỉ cần chụp nằm, không có sự khác biệt
Giải thích
Sụn khớp gối không hiện trên X-quang — ta đánh giá gián tiếp qua khoảng khớp. Khi không chịu lực (nằm), khớp "mở ra" → khoảng khớp có thể trông bình thường dù sụn đã mòn nhiều. Khi chịu lực đứng, khớp bị nén → khoảng khớp thực sự hẹp lại = phản ánh đúng tình trạng sụn. KL grading phải dựa trên phim weight-bearing.
15. Sinh viên thấy ngay "gãy đầu xa xương quay rõ" nên ngừng đọc phim. Đây là sai lầm gì?
AKhông sai — tìm thấy tổn thương chính là đủ
BCần chụp thêm bình diện mới đọc tiếp
CPhải đọc từ xa về gần
DSatisfaction of Search bias — dừng lại sau tổn thương đầu tiên, bỏ sót tổn thương thứ hai (gãy mỏm trâm trụ, gãy xương thuyền kèm...)
Giải thích
"Satisfaction of Search" là lỗi nhận thức phổ biến khi đọc phim: khi tìm thấy tổn thương, não tắt chế độ tìm kiếm. LUÔN đọc hết toàn bộ phim theo ABC-DS trước khi kết luận. Trong chấn thương, tổn thương thứ hai rất hay gặp.
0/15