Từ ước lượng mất máu theo loại gãy xương, nhận biết triệu chứng, biện luận RBC/HCT/HB, quyết định truyền máu, mục tiêu theo bệnh nền, đến phản ứng truyền máu và cách xử trí. Dựa trên PubMed, AABB 2023 và hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam.
Đánh giá mất máu sau mổ chỉnh hình cần phối hợp 4 nguồn dữ kiện: (1) dữ kiện cuộc mổ, (2) loại gãy xương & cơ chế, (3) triệu chứng cơ năng, (4) triệu chứng thực thể — sau đó xác nhận bằng xét nghiệm. Lưu ý đặc thù chỉnh hình: mất máu ẩn (hidden blood loss) thường lớn hơn mất máu thấy được.
| Mức độ mất máu | % thể tích máu | Mạch | HA | Dấu hiệu khác |
|---|---|---|---|---|
| Độ I (nhẹ) | <15% (<750ml) | <100 | Bình thường | Da hồng, refill <2s, tỉnh táo |
| Độ II | 15–30% (750–1500ml) | 100–120 | Bình thường / HA hiệu số giảm | Da nhợt, refill >2s, lo lắng, thở nhanh 20–30 |
| Độ III | 30–40% (1500–2000ml) | 120–140 | Tụt HA tâm thu | Da lạnh ẩm, thiểu niệu, lơ mơ, thở 30–40 |
| Độ IV (nặng) | >40% (>2000ml) | >140 / khó bắt | Tụt nặng | Vô niệu, lơ mơ–hôn mê, đe dọa tính mạng |
Bệnh nhân lớn tuổi, dùng chẹn beta, hoặc có bệnh tim có thể KHÔNG tăng nhịp tim bù trừ dù mất máu nhiều — dễ bỏ sót. Đánh giá phải dựa thêm vào HA tư thế, lượng nước tiểu, tri giác và xét nghiệm.
| Loại gãy xương (kín) | Lượng máu mất ước tính | Ghi chú |
|---|---|---|
| Gãy xương đùi (femur) | 1000–1500 ml | Gãy hở: gấp đôi (~2000–3000ml). Isolated femur EBL TB ~1276ml |
| Gãy xương chậu (pelvis) | 1500–2000+ ml | Có thể mất máu ồ ạt, đe dọa tính mạng |
| Gãy mâm chày / cẳng chân (tibia) | 500–1000 ml | Gãy hở: gấp đôi |
| Gãy LMC / cổ xương đùi | 500–1000 ml (+ ẩn) | Mất máu ẩn lớn: mất ẩn ~517ml vs thấy ~204ml |
| Gãy cánh tay (humerus) | 500–750 ml | Gãy hở: gấp đôi |
| Gãy cẳng tay (quay–trụ) | 250–500 ml | Ít khi cần truyền nếu đơn độc |
Khi da bị rách (gãy hở), lượng mất máu có thể GẤP ĐÔI so với gãy kín cùng vị trí. Đa chấn thương cộng dồn — gãy đùi + chậu có thể mất >3000ml. Phải cộng dồn mọi nguồn mất máu.
| Đối tượng | Hệ số (ml/kg) |
|---|---|
| Nam trưởng thành | 75 ml/kg |
| Nữ trưởng thành | 65 ml/kg |
| Trẻ em | 70–80 ml/kg |
| Người cao tuổi / béo phì | 60–65 ml/kg (giảm nhẹ) |
Công thức chỉ là ước lượng tham khảo, không thay thế đánh giá lâm sàng và xét nghiệm. HCT ngay sau mất máu cấp có thể CHƯA giảm (do chưa bù dịch/pha loãng) — cần làm lại sau 4–6h và 24h. Luôn kết hợp lâm sàng.
| Chỉ số | Ý nghĩa | Giá trị bình thường | Lưu ý biện luận |
|---|---|---|---|
| HB (Hemoglobin) | Nồng độ huyết sắc tố — chỉ số quyết định truyền máu | Nam 13–17 g/dL Nữ 12–15 g/dL | Chỉ số tin cậy nhất cho ngưỡng truyền. Giảm muộn trong mất máu cấp |
| HCT (Hematocrit) | % thể tích hồng cầu trong máu | Nam 40–50% Nữ 36–46% | HCT ≈ HB × 3. Dùng tính EBL (công thức Gross) |
| RBC (số lượng HC) | Số lượng hồng cầu | 4.2–5.9 ×10¹²/L | Ít dùng đơn độc; phối hợp MCV phân loại thiếu máu |
Ngay sau mất máu cấp, HB và HCT có thể CHƯA giảm vì cơ thể mất cả huyết tương lẫn hồng cầu theo tỷ lệ (chưa pha loãng). HB/HCT chỉ phản ánh đúng sau khi bù dịch hoặc dịch chuyển nội sinh (4–24h). → Mất máu cấp nặng vẫn có thể có HB bình thường lúc đầu! Phải dựa vào lâm sàng + theo dõi xu hướng.
Ước tính: truyền 1 đơn vị khối hồng cầu (250–300ml) làm tăng HB ~1 g/dL và HCT ~3% ở người trưởng thành ~70kg. Ở người nhẹ cân, mức tăng cao hơn.
Hướng dẫn AABB 2023 và đa số RCT khuyến cáo chiến lược truyền hạn chế: chỉ truyền khi HB thấp dưới ngưỡng, an toàn tương đương và giảm biến chứng so với truyền thoáng (liberal). AABB 2023
| Đối tượng bệnh nhân | Ngưỡng HB truyền | Mục tiêu sau truyền |
|---|---|---|
| BN nội khoa ổn định huyết động (chung) | < 7 g/dL | 7–9 g/dL |
| Phẫu thuật chỉnh hình | < 8 g/dL | 8–10 g/dL |
| Bệnh tim mạch có sẵn (CVD) | < 8 g/dL | 8–10 g/dL |
| Phẫu thuật tim | < 7.5 g/dL | 7.5–9.5 g/dL |
| Đang chảy máu hoạt động / huyết động không ổn | Theo lâm sàng (không chờ ngưỡng) | Hồi sức + truyền sớm |
Truyền máu là quyết định lâm sàng tổng hợp: HB + triệu chứng thiếu máu + tốc độ mất máu + bệnh nền + huyết động. BN có triệu chứng thiếu máu (đau ngực, khó thở, lơ mơ) có thể cần truyền dù HB chưa thấp tới ngưỡng. Ngược lại, BN ổn định HB 7.5 g/dL có thể theo dõi.
| Chế phẩm | Chỉ định | Lưu ý |
|---|---|---|
| Khối hồng cầu (KHC / PRBC) | Thiếu máu, mất máu — nâng khả năng vận chuyển oxy | Lựa chọn chính trong mất máu sau mổ chỉnh hình. 1 đv ~250–300ml |
| Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) | Rối loạn đông máu, thiếu yếu tố đông máu, truyền khối lượng lớn | Không dùng để bù thể tích đơn thuần |
| Khối tiểu cầu | Giảm tiểu cầu nặng kèm chảy máu (<50 ×10⁹/L khi mổ/chảy máu) | Truyền khi có chỉ định cụ thể |
| Tủa lạnh (Cryoprecipitate) | Giảm fibrinogen (<1.5–2 g/L), bù fibrinogen | Trong chảy máu nặng/DIC |
| Máu toàn phần | Ít dùng — chỉ khi mất máu khối lượng lớn không có chế phẩm tách | Đa số đã thay bằng truyền theo thành phần |
Thông tư 26/2013/TT-BYT về hoạt động truyền máu và các hướng dẫn của Bộ Y tế quy định nguyên tắc truyền máu từng phần (component therapy), định nhóm máu, phản ứng chéo và an toàn truyền máu. Truyền đúng chế phẩm cho đúng chỉ định, tránh truyền máu toàn phần khi không cần thiết.
Đây là điểm then chốt: cùng một mức HB nhưng ngưỡng truyền và mục tiêu khác nhau giữa người khỏe và người có bệnh tim mạch. Nghiên cứu cohort 2025 cho thấy BN gãy cổ xương đùi có bệnh tim mạch dùng ngưỡng <7 g/dL làm tăng tử vong — cần giữ ngưỡng <8 g/dL. Jiang et al. 2025
| Bệnh nền | Ngưỡng truyền HB | Mục tiêu | Lý do |
|---|---|---|---|
| Không bệnh nền, ổn định | < 7 g/dL | 7–9 g/dL | Restrictive an toàn, giảm biến chứng truyền máu |
| Bệnh mạch vành / tim thiếu máu cục bộ | < 8 g/dL | 8–10 g/dL | Cơ tim nhạy thiếu oxy; ngưỡng thấp tăng nguy cơ NMCT/tử vong |
| Suy tim | < 8 g/dL | 8–10 g/dL (truyền chậm) | Cân bằng thiếu oxy mô vs quá tải tuần hoàn (TACO) |
| Bệnh thận mạn (CKD) | ~8 g/dL | 8–10 g/dL | Thiếu máu mạn; cân nhắc EPO; nguy cơ quá tải |
| Cao tuổi (≥65) gãy cổ xương đùi | < 8 g/dL (an toàn hơn) | 8–10 g/dL | Dự trữ sinh lý kém, thường kèm bệnh tim mạch |
| Đang chảy máu hoạt động | Theo lâm sàng | Hồi sức theo đích | Không chờ ngưỡng; truyền theo tốc độ mất máu |
| Thời điểm | Theo dõi | Lưu ý |
|---|---|---|
| Trước truyền | Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, SpO₂ (dấu hiệu nền) | Ghi nhận làm mốc so sánh |
| 15 phút đầu | Truyền chậm, theo dõi sát tại giường | Đa số phản ứng nặng xảy ra trong 15 phút đầu. Ở lại quan sát BN |
| Mỗi 15–30 phút | Sinh hiệu, dấu hiệu phản ứng | Sốt, rét run, mẩn ngứa, khó thở, đau lưng/ngực |
| Tốc độ truyền | 1 đơn vị KHC trong 2–4 giờ (tối đa 4h) | BN suy tim: truyền chậm hơn, cân nhắc lợi tiểu |
| Sau truyền | Sinh hiệu, HB/HCT đánh giá hiệu quả | Theo dõi phản ứng muộn |
Bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong/sau truyền → ngừng truyền ngay, giữ đường truyền bằng NaCl 0.9%, đánh giá BN, báo bác sĩ và ngân hàng máu. Giữ lại túi máu và dây truyền để xét nghiệm.
| Phản ứng | Triệu chứng | Nguyên nhân | Xử trí |
|---|---|---|---|
| Tan máu cấp (AHTR) Nguy hiểm nhất | Sốt, rét run, đau lưng/sườn, đau ngực, nước tiểu đỏ/sẫm, tụt HA, sốc | Bất đồng nhóm ABO (thường do nhầm túi máu/định danh sai) | NGỪNG ngay · NaCl 0.9% · hồi sức · lợi tiểu duy trì nước tiểu · báo ngân hàng máu · xét nghiệm lại nhóm máu, Coombs, haptoglobin |
| Sốt không tan máu (FNHTR) | Sốt ≥1°C, rét run, không tan máu | Kháng thể kháng bạch cầu, cytokine trong đơn vị máu | Ngừng/giảm tốc độ · hạ sốt (paracetamol) · loại trừ tan máu/nhiễm khuẩn · dùng máu lọc bạch cầu lần sau |
| Dị ứng nhẹ — mày đay | Mẩn ngứa, mày đay, không sốt | Kháng thể với protein huyết tương người cho | Tạm ngừng · kháng histamin · nếu hết, có thể truyền lại chậm |
| Phản vệ (Anaphylaxis) Cấp cứu | Khó thở, co thắt phế quản, phù mạch, tụt HA, sốc | Thiếu IgA (kháng anti-IgA), dị ứng nặng | NGỪNG ngay · Adrenaline · hồi sức hô hấp tuần hoàn · corticoid, kháng histamin |
| Quá tải tuần hoàn (TACO) | Khó thở, phù phổi, tăng HA, tĩnh mạch cổ nổi | Truyền quá nhanh/nhiều, đặc biệt BN suy tim, suy thận, cao tuổi | Ngừng/chậm · ngồi dậy · lợi tiểu (furosemide) · oxy · truyền chậm lần sau |
| Tổn thương phổi cấp (TRALI) | Khó thở cấp, phù phổi không do tim, thiếu oxy trong 6h | Kháng thể kháng bạch cầu trong huyết tương người cho | NGỪNG · hỗ trợ hô hấp (oxy/thở máy) · KHÔNG dùng lợi tiểu (khác TACO) · báo ngân hàng máu |
| Nhiễm khuẩn huyết do truyền | Sốt cao, rét run dữ dội, tụt HA, sốc nhanh | Đơn vị máu nhiễm khuẩn | NGỪNG · cấy máu BN + túi máu · kháng sinh · hồi sức sốc |
Chỉ truyền lại khi: (1) đã xác định phản ứng nhẹ và xử trí ổn, (2) loại trừ tan máu/nhiễm khuẩn/phản vệ, (3) truyền với tốc độ chậm hơn và theo dõi sát hơn. Với phản ứng nặng (tan máu, phản vệ, TRALI, nhiễm khuẩn) — KHÔNG truyền lại đơn vị đó; cần đánh giá lại toàn bộ và dùng đơn vị mới đã kiểm tra kỹ.
Ước lượng mất máu? Có truyền máu không?
Có truyền máu không? Mục tiêu?
Chẩn đoán? Xử trí?