Từ triệu chứng cơ năng, đánh giá vết thương, triệu chứng thực thể, đến biện luận huyết đồ/CRP/máu lắng/procalcitonin, kỹ thuật cấy đúng, nhuộm Gram, đọc kháng sinh đồ và kinh nghiệm điều trị kháng sinh. Dựa trên PubMed, IDSA, EBJIS và đồng thuận quốc tế.
Nhiễm trùng vết mổ (SSI) thường biểu hiện 3–7 ngày sau mổ (sớm), hoặc muộn hơn với nhiễm trùng liên quan implant (FRI/PJI). CRP/PCT bình thường tăng sau mổ rồi giảm dần — tăng trở lại hoặc không giảm là dấu hiệu cảnh báo. FRI Consensus 2018
Đau dữ dội không tương xứng với vết thương, kèm sưng nề lan nhanh, da đổi màu, có thể là nhiễm khuẩn hoại tử (necrotizing infection) — cấp cứu ngoại khoa. Đừng bỏ sót.
Theo đồng thuận FRI 2018, các dấu hiệu xác định chắc chắn nhiễm trùng: (1) đường rò/lỗ rò (sinus/fistula), (2) chảy mủ từ vết thương hoặc thấy mủ khi mổ, (3) vi sinh dương tính từ ≥2 mẫu mô sâu. Các dấu hiệu khác là gợi ý (suggestive), cần thêm xét nghiệm. FRI Consensus 2018
| Đặc điểm | Lành bình thường | Nghi nhiễm trùng |
|---|---|---|
| Đau | Giảm dần mỗi ngày | Tăng lên hoặc đau trở lại |
| Đỏ quanh mép | Viền đỏ mảnh <1cm, giảm dần | Đỏ lan rộng >1–2cm, tăng dần |
| Sưng nề | Giảm dần sau 48–72h | Sưng tăng, căng bóng |
| Dịch tiết | Ít, huyết thanh trong | Mủ đục, vàng/xanh, mùi hôi |
| Nhiệt độ tại chỗ | Ấm nhẹ | Nóng rõ rệt |
| Mép vết thương | Áp khít, liền tốt | Toác mép, hở, lộ mô/implant |
| Đường rò | Không có | Có đường rò thông xuống sâu/implant |
Sốt 24–48h đầu sau mổ thường do đáp ứng viêm phẫu thuật, xẹp phổi. Sốt mới xuất hiện hoặc kéo dài sau ngày 3–5 mới thực sự gợi ý nhiễm trùng. Cần loại trừ các nguồn khác: phổi, tiết niệu, đường truyền tĩnh mạch (quy tắc 5W: Wind–Water–Wound–Walking–Wonder drugs).
| Tiêu chí (mỗi tiêu chí 1 điểm) | Ngưỡng |
|---|---|
| Nhịp thở | ≥ 22 lần/phút |
| Rối loạn tri giác | Glasgow < 15 |
| Huyết áp tâm thu | ≤ 100 mmHg |
qSOFA ≥ 2 điểm → nguy cơ cao nhiễm khuẩn huyết, cần đánh giá và xử trí khẩn.
Huyết đồ, CRP, ESR, PCT đều có độ đặc hiệu hạn chế riêng lẻ — không thể tự xác nhận hay loại trừ nhiễm trùng. Sức mạnh nằm ở kết hợp các dấu ấn + lâm sàng + tình trạng vết thương + xu hướng theo thời gian. Kết hợp CRP+PCT cho độ nhạy 90.5%, độ đặc hiệu 96.8% trong FRI. Liu et al. 2025
| Dấu ấn | Ý nghĩa & động học | Biện luận trong nhiễm trùng sau mổ |
|---|---|---|
| Bạch cầu (WBC) + công thức | Tăng trong viêm/nhiễm khuẩn. Neutrophil tăng, có thể chuyển trái | Độ đặc hiệu thấp — tăng sau mổ do stress phẫu thuật. Bình thường KHÔNG loại trừ nhiễm trùng. Theo dõi xu hướng |
| CRP (C-reactive protein) | Tăng nhanh 6h, đỉnh 48–72h sau mổ rồi GIẢM dần. Bán hủy ~19h | Dấu ấn theo dõi tốt nhất. Bình thường: tăng rồi giảm. Nghi nhiễm trùng khi: CRP không giảm hoặc tăng trở lại sau ngày 3–4 (second rise) |
| Máu lắng (ESR) | Tăng chậm, kéo dài nhiều tuần. Bán hủy dài | Tăng chậm, kém nhạy cho nhiễm trùng cấp sớm. Hữu ích theo dõi nhiễm trùng mạn/PJI. Ngưỡng PJI thường >30 mm/h |
| Procalcitonin (PCT) | Tăng đặc hiệu với nhiễm khuẩn (vi khuẩn). Tăng nhanh 6–12h, đỉnh 24h | Đặc hiệu cao cho nhiễm khuẩn toàn thân/huyết. Trong SSI cột sống là dấu ấn nhạy & đặc hiệu nhất giai đoạn hậu phẫu sớm. Lưu ý: trong PJI/FRI khu trú, PCT có thể bình thường |
Sau mổ chỉnh hình, CRP bình thường tăng đỉnh ngày 2–3 rồi giảm dần về bình thường trong 1–2 tuần. Dấu hiệu nhiễm trùng: (1) CRP đỉnh cao bất thường, (2) CRP không giảm sau ngày 3–4, (3) CRP giảm rồi TĂNG TRỞ LẠI (second peak). Đây là lý do phải xét nghiệm CRP nhiều lần theo dõi xu hướng, không chỉ 1 lần. Shetty 2022, Cureus
Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, ngừng kháng sinh ít nhất 2 tuần (lý tưởng) trước khi lấy mẫu cấy mô sâu để tăng tỷ lệ dương tính. Lấy mẫu khi đang dùng kháng sinh → âm tính giả (7–39% ca PJI âm tính do dùng kháng sinh trước). Trong mổ: chỉ cho kháng sinh dự phòng SAU khi đã lấy đủ mẫu cấy. Sonication studies, PMC3810485
| Loại mẫu | Kỹ thuật đúng | Lưu ý |
|---|---|---|
| Mô sâu (gold standard) | Lấy ≥5 mẫu mô riêng biệt từ vùng nghi nhiễm nhất, mỗi mẫu dụng cụ vô khuẩn RIÊNG | ≥2 mẫu cùng vi khuẩn = xác định. Tiêu chuẩn vàng theo EBJIS/ICM |
| Dịch khớp (chọc hút) | Chọc hút vô khuẩn, cấy + đếm tế bào + tinh thể | Tránh tạp nhiễm da. Cho vào chai cấy máu tăng độ nhạy |
| Mủ | Hút mủ bằng bơm tiêm vô khuẩn (KHÔNG dùng tăm bông) | Mẫu dịch/mô luôn tốt hơn tăm bông |
| Sonication implant | Implant tháo ra → ngâm dung dịch Ringer vô khuẩn → siêu âm 40kHz phá biofilm → cấy dịch | Tăng độ nhạy: 70% vs 47% cấy mô (biofilm gây âm tính giả tới 42%) |
| Tăm bông (swab) | Hạn chế dùng — chỉ khi không lấy được mô | Độ nhạy thấp, dễ tạp nhiễm khuẩn da. KHÔNG khuyến cáo cho nhiễm trùng sâu |
Tăm bông chỉ lấy bề mặt → bắt vi khuẩn tạp nhiễm da (Staph coagulase âm, Corynebacterium), bỏ sót tác nhân thực sự ở sâu. Vi khuẩn gây nhiễm trùng implant tạo biofilm bám chặt — phải lấy mô sâu hoặc sonication mới phát hiện được. Biofilm gây âm tính giả tới 42% nếu chỉ cấy thường.
Cho kết quả trong vài giờ (nhanh hơn cấy 24–72h), giúp định hướng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu. Phân biệt Gram dương/âm, hình dạng (cầu/trực khuẩn), cách sắp xếp. Lưu ý: độ nhạy hạn chế — Gram âm tính KHÔNG loại trừ nhiễm trùng.
| Kết quả Gram | Hình ảnh | Vi khuẩn thường gặp trong chỉnh hình |
|---|---|---|
| Cầu khuẩn Gram (+) chùm | Tím, hình cầu, tụ chùm nho | Staphylococcus aureus (kể cả MRSA), S. epidermidis — tác nhân hàng đầu nhiễm trùng chỉnh hình |
| Cầu khuẩn Gram (+) chuỗi | Tím, hình cầu, xếp chuỗi | Streptococcus, Enterococcus |
| Trực khuẩn Gram (−) | Hồng, hình que | E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter (gãy hở, nhiễm bẩn) |
| Trực khuẩn Gram (+) | Tím, hình que | Cutibacterium acnes (vai), Clostridium (gãy hở nặng) |
(1) Chọn kháng sinh S, phổ hẹp nhất còn hiệu quả. (2) Xét MIC (nồng độ ức chế tối thiểu) — MIC càng thấp càng nhạy. (3) Ưu tiên kháng sinh thấm tốt vào xương (với nhiễm trùng xương). (4) Xét đường dùng, độc tính, khả năng xuống thang. (5) Với MRSA: vancomycin, daptomycin, linezolid. (6) Cân nhắc kháng sinh chống biofilm (rifampin phối hợp) khi có implant.
Khởi đầu kháng sinh kinh nghiệm (empiric) phổ rộng sau khi đã lấy mẫu cấy → khi có kết quả cấy + KSĐ → xuống thang về kháng sinh đích (targeted) phổ hẹp. Nguyên tắc cốt lõi: lấy cấy TRƯỚC, kháng sinh SAU (trừ khi nhiễm khuẩn huyết đe dọa tính mạng).
| Tác nhân | Kháng sinh thường dùng | Ghi chú |
|---|---|---|
| S. aureus nhạy methicillin (MSSA) | Cefazolin, oxacillin/nafcillin | ± rifampin nếu có implant |
| MRSA | Vancomycin, daptomycin, linezolid | ± rifampin (implant). Theo dõi nồng độ vancomycin |
| Streptococcus | Penicillin, ceftriaxone | Nhạy cảm tốt thường gặp |
| Gram âm (E.coli, Enterobacter) | Cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone | Theo KSĐ; cảnh giác ESBL |
| Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidime, cefepime, piperacillin-tazobactam, fluoroquinolone | Thường gãy hở nhiễm bẩn |
| Cutibacterium acnes | Penicillin, ceftriaxone | Vai; cấy kéo dài mới mọc |
Vi khuẩn tạo biofilm trên implant kháng kháng sinh mạnh. Điều trị cần phối hợp phẫu thuật (làm sạch ổ nhiễm — DAIR giữ implant, hoặc tháo implant 1-2 thì) + kháng sinh chống biofilm (rifampin phối hợp cho Staph) kéo dài. Quyết định giữ hay tháo implant tùy thời gian nhiễm trùng, độ vững implant, tác nhân. Cần hội chẩn chuyên khoa nhiễm.
Đánh giá đáp ứng qua: lâm sàng (hết sốt, vết thương cải thiện), CRP giảm dần (dấu ấn theo dõi tốt), cấy âm tính lại. CRP không giảm sau điều trị đầy đủ → nghĩ đến: kháng sinh không phù hợp, ổ nhiễm chưa được dẫn lưu/làm sạch, biofilm trên implant, tác nhân kháng thuốc.
Biện luận và hướng xử trí?
Chẩn đoán? Vấn đề cấy như thế nào?
Tác nhân nghi ngờ? Kháng sinh kinh nghiệm?