Module 03 · Gãy Xương — PhosRapha Ortho Learning

Kiến thức nền tảng

Gãy Xương — Định Nghĩa & Phân Loại

💡

Định nghĩa

Gãy xương (fracture) là sự gián đoạn cấu trúc liên tục của xương, sụn hoặc cả hai. Có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Phân loại đúng quyết định phương án điều trị.

Hệ thống phân loại 6 tiêu chí

① Theo da và phần mềm

Gãy kín (closed) — da còn nguyên
Gãy hở (open) — thông với môi trường ngoài
Phân độ Gustilo-Anderson (I/II/IIIA/IIIB/IIIC)
Gustilo III C = tổn thương mạch → nguy cơ cắt cụt

② Theo đường gãy

Ngang (transverse) — chấn thương trực tiếp
Chéo (oblique) — xoắn + nén ép
Xoắn (spiral) — xoắn thuần túy
Nhiều mảnh (comminuted) — năng lượng cao
Lún (impacted) — trục dọc
Avulsion — cơ/dây chằng kéo

③ Theo vị trí trên xương

1/3 trên / giữa / dưới
Nội khớp vs. ngoại khớp
Đầu xương (epiphysis)
Hành xương (metaphysis)
Thân xương (diaphysis)

④ Theo độ hoàn chỉnh

Hoàn toàn (complete) — toàn bộ bề dày
Không hoàn toàn — một phần vỏ xương
Gãy cành tươi (greenstick) — trẻ em
Gãy vi tế (stress fracture) — mỏi
Gãy bệnh lý — xương yếu bệnh lý

⑤ Theo di lệch

Không di lệch (non-displaced)
Di lệch ngang (translation)
Lệch trục (angulation) — varus/valgus
Xoay (rotation)
Chồng ngắn (shortening)
Phân ly (distraction)

⑥ Theo nguyên nhân

Chấn thương cao năng (tai nạn giao thông)
Chấn thương thấp năng (ngã thường)
Gãy mỏi (stress/fatigue)
Gãy bệnh lý (u xương, loãng xương, di căn)
Bẩm sinh (osteogenesis imperfecta)

🦴 Hình thái đường gãy — nhận biết trên X-quang

Ngang

Transverse

Chéo

Oblique

Xoắn

Spiral

Nhiều mảnh

Comminuted

Lún

Impacted

Avulsion

Lực kéo cơ/DK

Sinh lý bệnh

Quá Trình Lành Xương Bình Thường

Giai đoạn viêm (0–7 ngày)

Tụ máu ổ gãy → giải phóng cytokines (IL-1, TNF-α) → tập hợp tế bào viêm và tiền thân tạo xương. Đau, sưng, nóng cục bộ tối đa. Không nên dùng NSAIDs trong giai đoạn này vì ức chế prostaglandin cần cho lành xương sớm.

Giai đoạn can mềm (1–6 tuần)

Nguyên bào sụn và nguyên bào xương tăng sinh → can sụn bổ xung đầu gãy. X-quang: thấy can sụn mờ. Lâm sàng: bắt đầu giảm đau tự nhiên, cảm giác "vững" hơn nhưng chưa chịu lực được. Can sụn này mềm, dễ bị biến dạng nếu vận động sớm không có cố định tốt.

Giai đoạn can cứng (6 tuần – 3 tháng)

Calci hóa can sụn → xương sơ cấp (woven bone). X-quang: đường gãy mờ dần, can xương hiện rõ. Lâm sàng: có thể chịu một phần lực. Kiểm tra: ấn vào ổ gãy không còn đau chói = dấu hiệu lành tốt. Thời gian tùy vị trí: cổ tay 6T, đùi 12–16T.

Giai đoạn tái cấu trúc (tháng – năm)

Hoạt động tạo-hủy xương (osteoblast/osteoclast) → can sơ cấp → lamellar bone → tủy xương phục hồi. Trẻ em <10 tuổi: lành hoàn toàn, lệch trục nhỏ có thể tự chỉnh. Người lớn: tái cấu trúc kém hơn, lệch trục phải được chỉnh từ đầu.

⚠️

Các yếu tố ảnh hưởng lành xương — phải hỏi khi tiếp nhận BN

Tuổi, tình trạng dinh dưỡng (thiếu Ca, VD, protein)
Đái tháo đường (giảm tưới máu vi mạch)
Hút thuốc lá (co mạch, giảm tưới máu periosteum)
Corticosteroid kéo dài (ức chế tạo xương)
NSAIDs dài ngày trong giai đoạn lành xương sớm
Nhiễm trùng ổ gãy, gãy hở Gustilo III
Mạch máu nuôi đầu xương bị tổn thương (hoại tử vô mạch)

Kỹ năng thực hành

Khám Lâm Sàng Gãy Xương Có Hệ Thống

🚨

Nguyên tắc ưu tiên: ABCDE trước khám chi thể!

Mọi bệnh nhân chấn thương phải được đánh giá ABCDE (Airway-Breathing-Circulation-Disability-Exposure) theo ATLS trước khi tập trung vào gãy xương ngoại biên. Gãy hai đùi có thể mất 2 lít máu — kiểm soát huyết động là ưu tiên số 1.

Quy trình Look – Feel – Move

👁️

LOOK — Nhìn

Quan sát toàn diện trước khi chạm tay vào BN

Nhìn tổng thể

· Tư thế chi thể: bất thường? biến dạng rõ?
· So sánh hai bên đối xứng
· Tình trạng toàn thân: vã mồ hôi, xanh tái, đau nhiều?

Nhìn tại chỗ

· Phù nề, bầm máu (ecchymosis — xuất hiện muộn 12–24h)
· Biến dạng góc, lệch trục, ngắn chi
· Vết thương hở: kích thước, độ sâu, ô nhiễm
· Vận động bất thường (cử động ở vị trí không có khớp)

✋

FEEL — Sờ nắn

Sờ từ xa đến gần ổ tổn thương, từ nhẹ đến sâu

Dấu hiệu	Cách thực hiện	Ý nghĩa
Đau điểm chói (point tenderness)	Ấn nhẹ ngón trỏ từng điểm trên xương	Quan trọng nhất — gần như đặc hiệu cho gãy xương tại điểm đó
Tiếng lạo xạo (crepitus)	Cầm nhẹ hai đầu xương, xoay nhẹ	Gần như chắc gãy, nhưng KHÔNG chủ động tìm dấu hiệu này — gây đau và có thể tổn thương thêm
Vận động bất thường	Đỡ chi thể, cố định một đầu, nắn nhẹ đầu kia	Chắc gãy. Không tìm nếu đã nghi ngờ
Nhiệt độ da	Mu bàn tay áp vào da	Lạnh = giảm tưới máu; Nóng = viêm/nhiễm trùng
Căng phồng cơ	Bóp nhẹ cơ, so sánh hai bên	Căng cứng đau = nghi HC khoang cấp
Mạch ngoại biên	ĐM quay, chày sau, mu bàn chân — 3 điểm bắt buộc	Mất mạch = cấp cứu mạch máu

🔄

MOVE — Cử động

Đánh giá cả chủ động lẫn thụ động — luôn kiểm tra thần kinh

Cử động chủ động

· Yêu cầu BN tự cử động — nếu tự làm được → gần như không gãy hoàn toàn có di lệch
· Đánh giá ROM từng hướng, so với bên lành
· Lưu ý: gãy không di lệch vẫn có thể tự vận động được!

Kiểm tra thần kinh vùng

· Gãy cổ phẫu xương cánh tay → TK nách (axillary): test delta + cảm giác vùng huy hiệu
· Gãy thân xương cánh tay → TK quay: test duỗi cổ tay, ngón cái
· Gãy đầu gối → TK mác chung: test gập lưng bàn chân
· Gãy cổ xương đùi → TK đùi, TK tọa: kiểm tra cảm giác + vận động

📝

Ghi nhớ khi khám: "5 P" của hội chứng khoang

Pain (đau không tương xứng) · Pressure (căng tức khoang) · Paresthesia (tê bì đầu chi) · Paralysis (liệt) · Pallor/Pulselessness (da tái, mất mạch) — dấu hiệu muộn!

Tư duy tiếp cận

Flowchart: Từ Chief Complaint "Đau Sau Chấn Thương"

👤 BN đến: "Tôi bị ngã / tai nạn — đau chân/tay"

↓

ABCDE: Sinh tồn ổn? Xuất huyết kiểm soát?

↓

Hỏi bệnh: Cơ chế chấn thương? Đau ở đâu? Mức độ? Dị cảm?

↓

Khám: Look-Feel-Move · Mạch + TK ngoại biên · Khoang cơ

↓

⚠️ Nghi HC khoang cấp?

Có → Đo áp lực khoang ngay. Nếu ≥30 mmHg hoặc Δ<30 mmHg → Fasciotomy cấp cứu trong 6h

Không → X-quang tại giường hoặc chuyên biệt → Phân loại gãy → Kế hoạch điều trị

Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ Định & Biện Luận X-Quang & CLS

🩻

Quy tắc "2-2-2" khi chỉ định X-quang gãy xương

2 bình diện (tối thiểu thẳng + nghiêng) · 2 khớp (bao gồm khớp trên và dưới ổ gãy) · 2 thì (trước và sau nắn chỉnh/bó bột)

Hình thái trên XQ	Nghĩ đến	Hành động
Đường gãy rõ, di lệch	Gãy hoàn toàn có di lệch	Phân loại → lập kế hoạch điều trị
Đường gãy mờ, không thấy rõ	Gãy không di lệch hoặc stress fracture	MRI (nhạy hơn XQ) hoặc CT nếu nghi gãy nội khớp
Không thấy đường gãy nhưng đau điểm chói	Gãy xương sụn (không hiện trên XQ), gãy xương nhỏ	MRI hoặc chụp lại sau 10–14 ngày (đường gãy hiện rõ khi tiêu xương viền)
Hình ảnh tổ ong, vỏ mỏng	Gãy bệnh lý trên nền u xương / di căn	CT + MRI + sinh thiết, staging
Đường gãy dọc qua sụn tiếp hợp	Gãy Salter-Harris (trẻ em)	Phân loại S-H (I–V), theo dõi rối loạn tăng trưởng
XQ khớp: mất song song, khe hẹp	Gãy nội khớp, vỡ sụn	CT arthro hoặc MRI để đánh giá sụn khớp

CT Scanner — chỉ định

Gãy nội khớp (lồi cầu, cao nguyên chày, calcaneus)
Gãy cột sống (đánh giá ống sống, mảnh xương)
Gãy chậu/acetabulum
Gãy nhiều mảnh phức tạp cần lập kế hoạch phẫu thuật
Nghi ngờ tổn thương mạch máu (CT angio)

MRI — chỉ định

Nghi gãy xương không thấy trên XQ (stress fracture, cổ đùi)
Gãy xương sụn (osteochondral fracture)
Tổn thương phần mềm kèm (dây chằng, cơ, sụn chêm)
Hoại tử vô mạch giai đoạn sớm
Gãy bệnh lý nghi u xương

Xét nghiệm máu cần thiết

CBC: thiếu máu cấp tính do chảy máu
Đông máu: chuẩn bị phẫu thuật
Nhóm máu + phản ứng chéo
Ure, creatinine: trước mổ
CRP, BC: nghi nhiễm trùng hoặc viêm xương
LDH, ALP: nghi gãy bệnh lý

Đo áp lực khoang — khi nào?

Khi lâm sàng nghi ngờ (đau không tương xứng)
BN bất tỉnh không đánh giá được
Gãy cẳng chân/cẳng tay sau chấn thương cao năng
Chỉ định: P ≥ 30 mmHg hoặc ΔP (DBP–P khoang) < 30 mmHg

Phân tầng nguy cơ

Biến Chứng Sớm & Muộn — Nhận Biết & Xử Trí

🚨

Biến chứng đe dọa tính mạng — phải phát hiện trong GIỜ ĐẦU

Hội chứng khoang cấp → fasciotomy trong 6 giờ
Tổn thương mạch máu (Gustilo IIIC) → phục hồi trong 6 giờ tránh thiếu máu không hồi phục
Thuyên tắc mỡ (fat embolism syndrome) → hỗ trợ hô hấp
Sốc mất máu (gãy đùi 1L, gãy chậu 2–4L) → hồi sức dịch + phẫu thuật

⚡ BIẾN CHỨNG SỚM (giờ – tuần đầu)

0 – 6 GIỜ

🚨 Hội Chứng Khoang Cấp (Acute Compartment Syndrome)

Áp lực trong khoang cơ tăng >30 mmHg hoặc ΔP <30 mmHg → tắc nghẽn vi tuần hoàn → cơ và thần kinh thiếu máu không hồi phục sau 6–8 giờ.
Vị trí hay gặp: Cẳng chân (4 khoang), cẳng tay, bàn tay, bàn chân.

Đau dữ dội không giảm với thuốc Đau tăng khi kéo căng cơ thụ động Khoang cơ căng cứng Tê bì đầu ngón Mạch yếu (dấu hiệu MUỘN)

⚕️

Xử trí: Fasciotomy cấp cứu ngay khi có chỉ định!

Bỏ băng, nẹp, bột ngay lập tức. Đo áp lực khoang. Nếu chỉ định: phẫu thuật mở khoang (fasciotomy) tất cả các khoang liên quan. Không đợi "thêm vài giờ xem sao".

12 – 72 GIỜ

🫁 Hội Chứng Tắc Mạch Mỡ (Fat Embolism Syndrome)

Mỡ tủy xương từ ổ gãy vào tuần hoàn → tắc vi mạch phổi, não, da. Hay gặp sau gãy xương dài (đùi, chày) và sau phẫu thuật nội tủy (nailing).
Tam chứng Gurd:

Suy hô hấp (SpO2 ↓, PaO2 <60) Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê) Petechia da (cổ, nách, kết mạc) Sốt, nhịp tim nhanh Hematocrit giảm, tiểu cầu giảm

NGAY ĐẦU

🩸 Tổn Thương Mạch Máu

Gãy xương đùi dưới → ĐM khoeo. Gãy trật khớp gối → ĐM khoeo. Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay → ĐM nách. Gãy Monteggia → ĐM quay.
Dấu hiệu thiếu máu cấp chi thể: 6P

Pain (đau) Pallor (da tái) Pulselessness (mất mạch) Paresthesia (tê) Paralysis (liệt) Poikilothermia (lạnh)

NGAY ĐẦU

⚡ Tổn Thương Thần Kinh

Tổn thương TK do mảnh xương chèn ép trực tiếp hoặc kéo giãn. Phân loại Sunderland (I–V) quyết định tiên lượng.
Sunderland I (neurapraxia): phục hồi trong vài tuần. Sunderland V (neurotmesis): cần phẫu thuật nối TK.

TK quay → không duỗi được cổ tay (wrist drop) TK mác chung → bàn chân rủ (foot drop) TK nách → giảm cảm giác vùng delta

⏳ BIẾN CHỨNG MUỘN (tuần – tháng – năm)

3 – 6 THÁNG

🦴 Khớp Giả (Non-union / Pseudarthrosis)

Định nghĩa: không lành xương sau 6 tháng (một số tác giả: 9 tháng). Loại: hypertrophic (nhiều can, thiếu cố định) và atrophic (ít can, thiếu máu nuôi).
Yếu tố nguy cơ: nhiễm trùng, gãy hở, mạch máu kém, hút thuốc, tiểu đường, corticoid.

Đau dai dẳng tại ổ gãy >3 tháng XQ: đường gãy vẫn còn rõ sau 3–6 tháng Cử động bất thường tại ổ gãy cũ

TUẦN – THÁNG

💀 Hoại Tử Vô Mạch (Avascular Necrosis)

Mạch máu nuôi đầu xương bị đứt → xương chết → xẹp đầu xương → thoái hóa khớp thứ phát.
Vị trí hay gặp: Chỏm xương đùi (gãy cổ đùi), chỏm xương đùi (trật khớp háng), xương thuyền cổ tay, xương sên.

Đau khớp tăng dần sau 3–18 tháng XQ: đặc xương chỏm, xẹp chỏm (giai đoạn muộn) MRI: phát hiện sớm trước XQ

TUẦN – THÁNG

📐 Liền Xương Lệch Trục (Malunion)

Gãy xương liền nhưng với tư thế lệch: lệch góc, xoay, ngắn chi. Hậu quả: đau khớp lân cận, dáng đi bất thường, thoái hóa khớp sớm.
Lâm sàng: đo trục chi, so sánh độ dài hai chân (đặt BN nằm thẳng, đo ASIS đến mắt cá trong).

THÁNG – NĂM

🔩 Loãng Xương Vùng (Sudeck's Atrophy / CRPS)

Complex Regional Pain Syndrome type 1. Đau bỏng rát không tương xứng, loãng xương vùng, rối loạn vận mạch. Hay gặp sau gãy đầu dưới xương quay.
Điều trị: vật lý trị liệu sớm + kiểm soát đau đa mô thức.

Thực hành tư duy

Ca Lâm Sàng Tương Tác

CA 01

Nam, 28 tuổi · Tai nạn xe máy · Đau cẳng chân phải

Bệnh sử: BN nam 28T đến cấp cứu sau tai nạn xe máy. Đau dữ dội cẳng chân (P), không tự đi được. Chấn thương xảy ra 2 giờ trước.

Khám: Cẳng chân (P) sưng to, da còn nguyên. Khi sờ vào cẳng chân BN kêu đau nhiều. Cơ cẳng chân căng cứng, đặc biệt khoang trước. Kéo căng ngón chân thụ động → BN đau dữ dội. Mạch mu bàn chân bắt được nhưng yếu. Ngón cái + 2 ngón kế tê bì nhẹ. BN liên tục kêu đau dù đã dùng morphine.

Câu hỏi 1

Chẩn đoán nghi ngờ nhất tại thời điểm này là gì? Tại sao không phải chỉ là gãy xương đơn thuần?

Nghi ngờ: Hội chứng khoang cấp cẳng chân phải
Lý do không phải gãy xương đơn thuần:
· Đau không tương xứng với mức độ tổn thương, không giảm dù dùng morphine
· Đau tăng khi kéo căng cơ thụ động (kéo ngón) — dấu hiệu đặc hiệu nhất của HC khoang
· Cơ khoang căng cứng bất thường
· Tê bì ngón = thần kinh đang thiếu máu (TK mác sâu chạy trong khoang trước)
→ Đây là cấp cứu chỉnh hình! Không chờ thêm.

Câu hỏi 2

Bạn sẽ làm gì ngay lập tức? Liệt kê theo thứ tự ưu tiên.

Xử trí theo thứ tự:
1. Bỏ ngay băng, nẹp, hoặc bột nếu có — giải phóng áp lực bên ngoài
2. Đo áp lực khoang (Stryker device hoặc kim áp lực) — đặc biệt khoang trước
3. Nếu P ≥ 30 mmHg hoặc ΔP (HA tâm trương – P khoang) < 30 mmHg → Fasciotomy cấp cứu
4. X-quang cẳng chân xác định loại gãy xương kèm theo
5. KHÔNG chờ đợi thêm — mỗi giờ chậm trễ = thêm hoại tử cơ không hồi phục

Câu hỏi 3 · Sâu hơn

Nếu bạn bỏ sót hội chứng khoang và 12 giờ sau BN đau giảm đột ngột — đây là dấu hiệu gì?

⚠️ Đây là dấu hiệu RẤT XẤU — không phải hồi phục!
Đau giảm đột ngột = thần kinh và cơ đã hoại tử → không còn khả năng cảm nhận đau.
BN lúc này sẽ có: liệt vận động, mất cảm giác, khoang cơ mềm nhũn (đã hoại tử).
Hậu quả nếu không can thiệp: hội chứng Volkmann (co rút cơ thiếu máu không hồi phục), có thể dẫn đến cắt cụt chi.

CA 02

Nữ, 72 tuổi · Té ngã tại nhà · Không đứng dậy được

Bệnh sử: Bà 72T, loãng xương đang điều trị. Té ngã khi đứng dậy từ ghế, nghe tiếng "rắc" và đau háng (P) ngay sau đó. Không thể đứng dậy hoặc tự đi.

Khám: Chi (P) xoay ngoài rõ, ngắn hơn bên trái ~2cm. Gõ gót chân → đau lan lên háng. Sờ tam giác Scarpa đau. Mạch mu bàn chân 2 bên đều bắt được. Vận động khớp háng (P) rất hạn chế và đau.

Câu hỏi 1

Chẩn đoán? Biến chứng muộn quan trọng nhất cần tư vấn BN/gia đình ngay từ đầu?

Chẩn đoán: Gãy cổ xương đùi phải (do loãng xương)
Dấu hiệu kinh điển: Xoay ngoài + ngắn chi + đau gõ gót + đau tam giác Scarpa.

Biến chứng muộn quan trọng nhất: Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
· Mạch máu nuôi chỏm (ĐM vòng đùi, nhánh retinacular) thường bị đứt khi gãy cổ đùi
· Tỷ lệ hoại tử vô mạch: 20–30% với gãy không di lệch, cao hơn với gãy có di lệch (Garden III-IV)
· Cần tư vấn ngay để chuẩn bị tâm lý và lập kế hoạch (có thể cần thay chỏm xương đùi)

Tài nguyên đa phương tiện

Video Minh Họa Lâm Sàng

📺

Hướng dẫn sử dụng

Xem video sau khi đã đọc phần lý thuyết tương ứng. Tạm dừng tại các mốc quan trọng để quan sát kỹ. Video tiếng Anh có thể bật phụ đề tự động trên YouTube.

Phân loại gãy xương — Ortho Bullets

Tiếng Anh · ~12 phút · Phân loại đường gãy, di lệch

Hội chứng khoang cấp — chẩn đoán & fasciotomy

Tiếng Anh · ~8 phút · Kỹ thuật đo áp lực, chỉ định mổ

Cách đọc X-quang gãy xương hệ thống

Tiếng Anh · ~15 phút · ABC-DS, phân tích từng thành phần

Fasciotomy cẳng chân — kỹ thuật 2 đường rạch

Tiếng Anh · ~10 phút · Giải phẫu 4 khoang, kỹ thuật mở

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi — cơ chế và phân giai đoạn

Tiếng Anh · ~9 phút · Phân giai đoạn Ficat, điều trị

Khám lâm sàng gãy xương — Look Feel Move

Tiếng Anh · ~11 phút · Demo thực hành

🇻🇳

Video tiếng Việt — Kênh YouTube BS. Phạm Thế Hiển

Xem thêm các video chỉnh hình bằng tiếng Việt tại kênh YouTube của bác sĩ: phân tích ca lâm sàng thực tế, kỹ thuật phẫu thuật có bình luận chi tiết.

Kiểm tra kiến thức

Quiz Gãy Xương — 20 Câu MCQ

Câu 1 / 20 Điểm: 0

/20

Hoàn thành quiz!

Gãy XươngChẩn Đoán & Biến Chứng