LẬT SƠ MI CỔ CHÂN

Những ai thường chơi thể thao chắc hẳn đã từng nghe qua chấn thương cổ chân bị lật sơ mi gây đau nhức, sưng phù, khó di chuyển. Vậy lật sơ mi cổ chân là gì và cách điều trị như thế nào để nhanh hồi phục.

Hình Saliba, Ibrahim & Hardy, Alexandre & Wang, Wenzheng & Vialle, Raphael & Sylvain, Feruglio. (2023). A Review about Lateral Ankle Instability and Emerging Alternative Outcome Monitoring Tools in Patients Following Ankle Ligament Reconstruction Surgery. 1

SƠ CỨU KHI BỊ BONG GÂN – TRẬT KHỚP

Các định nghĩa về từ ngữ:

• Gân: phần nối từ cơ bám vào xương
• Dây chằng: phần mô liên kết dầy chắc nối từ Xương này – qua Xương khác
• Tại sao gọi là lật sơ mi vì Cheville (sơ -vi lờ Tiếng Pháp): Nghĩa là “cổ chân” – lật cổ chân.
• Bong gân cổ chân: ở Việt nam được Bộ y tế cho phép để chỉ tổn thương dây chằng quanh cố chân vì tính thông dụng của nó.

Bong gân cổ chân là một trong những chấn thương phổ biến nhất, đặc biệt trong thể thao, chiếm khoảng 7-10% lượt thăm khám tại khoa cấp cứu và tới 40% chấn thương thể thao. Các dây chằng chính ở cổ chân bao gồm:

• (ATFL): Dây chằng yếu nhất trong nhóm dây chằng bên ngoài (lateral ligaments), dễ bị tổn thương nhất, chiếm khoảng 70% các trường hợp bong gân bên ngoài.
• (CFL): Thường bị tổn thương thứ hai sau ATFL, đặc biệt trong các chấn thương nặng hơn.
• Dây chằng delta (Deltoid ligament): Nằm ở phía trong (medial side), rất chắc khỏe, hiếm khi bị tổn thương riêng lẻ, thường liên quan đến chấn thương nặng hoặc gãy xương.

Bong gân cổ chân thường xảy ra do lật cổ chân vào trong (inversion), gây tổn thương Dây chằng mác sên ATFL và Dây chằng mác gót CFL, hoặc hiếm hơn là lật ra ngoài (eversion), gây tổn thương dây chằng delta.

Bảng Bảng tóm tắt thông tin về tổn thương dây chằng mác sên trước (ATFL), mác gót (CFL), và dây chằng delta

PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG

Hình https://www.footdoctormelbourne.com.au/ankle-injuries/

Tùy theo mức dộ rách của dây chằng phân làm 3 độ

• Độ 1: dãn, các chỗ rách nhỏ – đa số tự lành
• Độ 2: rách to hơn nhưng rách hoặc đứt dây chằng không hoàn toàn
• Độ 3: đứt hoàn toàn dây chằng

TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG MÁC SÊN (ATFL)

Đặc điểm chấn thương: ATFL là dây chằng dễ bị tổn thương nhất do vị trí và độ yếu của nó, đặc biệt khi cổ chân ở vị trí gập bàn chân xuống (plantar flexion) và lật vào trong. Chấn thương ATFL thường xảy ra trong các hoạt động như chạy bộ, bóng rổ, hoặc khi bước hụt.

Kết quả cho thấy ATFL có chiều dài trung bình 13.9 ± 2.1 mm và chiều rộng 11.2 ± 1.7 mm, với cấu trúc dải đơn hoặc đôi, ảnh hưởng đến kỹ thuật tái tạo. Tổn thương ATFL hoàn toàn (rách cấp 3) thường dẫn đến mất ổn định trước (anterior instability), được đánh giá qua Anterior Drawer Test – 2021

Chẩn đoán:

• Kiểm tra lâm sàng: Sử dụng Anterior Drawer Test (kéo talus về phía trước khi cổ chân ở vị trí gập 20°) để kiểm tra độ lỏng lẻo của ATFL. Độ dịch chuyển >5mm so với bên lành hoặc có tiếng “clunk” là dấu hiệu tổn thương. Độ nhạy của kiểm tra này tăng khi thực hiện sau 4-5 ngày do giảm đau và sưng.

https://www.youtube.com/watch?v=Z4rvAT3a7OY

https://www.youtube.com/watch?v=x8mAa_JUseA

• Chẩn đoán hình ảnh: X-quang để loại trừ gãy xương, MRI được dùng nếu nghi ngờ tổn thương nặng hoặc không cải thiện sau 6-8 tuần.
• Sử dụng siêu âm động (dynamic ultrasound) cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán rách ATFL so với MRI, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương cấp tính. Siêu âm có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85% khi đánh giá độ lỏng lẻo của khớp cổ chân – 2023 trên Journal of Orthopaedic Research

Hình Baltes, T.P.A., Arnáiz, J., Geertsema, L. et al. Diagnostic value of ultrasonography in acute lateral and syndesmotic ligamentous ankle injuries. Eur Radiol 31, 2610–2620 (2021). https://doi.org/10.1007/s00330-020-07305-7

Hình Song, J.H., Moon, J.J., Shin, W.J. et al. Use of a comprehensive systemic ultrasound evaluation in the diagnosis and analysis of acute lateral region ankle sprain. BMC Musculoskelet Disord 24, 517 (2023). https://doi.org/10.1186/s12891-023-06642-0

https://www.youtube.com/watch?v=eaqcHN3Jbf4

https://www.youtube.com/watch?v=0kdYV7oPkZE

https://www.youtube.com/watch?v=G7ATOjferY8

https://www.youtube.com/watch?v=wQ0Gnthj10s

Điều trị:

• Bảo tồn:
• Hầu hết các tổn thương ATFL (cấp 1 và 2) được điều trị bằng RICE (nghỉ ngơi, chườm đá, băng ép, nâng cao chân), nẹp hoặc băng cố định trong 2-4 tuần, và phục hồi chức năng proprioception với các bài tập tăng cường cơ bắp và cân bằng. Hiệu quả đạt 80-90% ở tổn thương cấp 1 và 2.
• Một nghiên cứu năm 2022 trên Foot and Ankle Surgery nhấn mạnh rằng tổn thương ATFL mạn tính (chronic ankle instability – CAI) có thể dẫn đến thoái hóa khớp cổ chân sớm nếu không được điều trị đúng cách. Các bài tập phục hồi chức năng tập trung vào proprioception (cân bằng) và tăng cường cơ mác (peroneal muscles) được khuyến cáo để giảm nguy cơ tái phát.
• Một bài báo năm 2024 trên Journal of Foot and Ankle Research đề xuất sử dụng prolotherapy (tiêm chất kích thích tái tạo mô) như một phương pháp bảo tồn hiệu quả cho tổn thương ATFL mạn tính, với tỷ lệ cải thiện chức năng lên đến 70% sau 6 tháng.
• Phẫu thuật: Chỉ định khi có rách hoàn toàn (cấp 3) hoặc mất ổn định mạn tính, bao gồm khâu sửa chữa hoặc tái tạo dây chằng bằng gân tự thân.

Bao gồm khâu sửa chữa (Brostrom procedure) hoặc tái tạo bằng gân tự thân. Một nghiên cứu năm 2023 trên Arthroscopy cho thấy kỹ thuật tái tạo nội soi (all-inside technique) giảm thời gian hồi phục so với phẫu thuật mở.

• Cập nhật mới: Các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh vai trò của phục hồi chức năng sớm với các bài tập proprioception (cân bằng) và tăng cường cơ bắp để giảm nguy cơ mất ổn định mạn tính. Một số nghiên cứu đề xuất sử dụng liệu pháp tiêm (như prolotherapy) để tăng cường dây chằng ở những bệnh nhân có tình trạng lỏng lẻo mạn tính.

CẬP NHẬT VỀ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG MÁC GÓT (CFL)

Đặc điểm chấn thương:

CFL thường bị tổn thương cùng với ATFL trong bong gân bên ngoài, đặc biệt khi cổ chân ở vị trí gập lưng (dorsiflexion) và lật vào trong. Tổn thương riêng lẻ CFL rất hiếm.

• Một nghiên cứu năm 2020 trên Foot & Ankle International xác định rằng tổn thương CFL kết hợp với ATFL làm tăng nguy cơ mất ổn định xoay (rotational instability). Talar Tilt Test có độ nhạy 88% trong đánh giá tổn thương CFL.

https://www.youtube.com/watch?v=ugwWbNXLG4E

https://www.youtube.com/watch?v=SDGU7cqxN6s

• Nghiên cứu năm 2022 trên American Journal of Sports Medicine chỉ ra rằng tổn thương CFL mạn tính có thể dẫn đến sự hình thành gai xương (bone spurs) ở khớp cổ chân, làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp. Điều trị bảo tồn với nẹp và phục hồi chức năng hiệu quả trong 70% trường hợp.

Chẩn đoán:

• Kiểm tra lâm sàng: Talar Tilt Test được dùng để đánh giá độ lỏng lẻo của CFL, thực hiện bằng cách nghiêng talus vào trong và ngoài. Độ nghiêng >5° so với bên lành hoặc cảm giác “lỏng” là dấu hiệu tổn thương.
• Chẩn đoán hình ảnh: MRI hoặc siêu âm cho thấy dây chằng dày, đứt đoạn, hoặc có khuyết âm trong trường hợp rách. X-quang có thể phát hiện gãy kèm theo (như gãy đầu mác).

Điều trị:

• Bảo tồn: Tương tự ATFL, điều trị bao gồm RICE, nẹp cố định (3-6 tuần), và phục hồi chức năng. Nẹp hoặc băng dán được khuyến cáo cho vận động viên trong 6-12 tháng để ngăn tái phát.
• Phẫu thuật: Chỉ định khi có rách hoàn toàn hoặc mất ổn định mạn tính, thường kết hợp tái tạo ATFL và CFL (Brostrom-Gould procedure). Một nghiên cứu năm 2024 trên Foot and Ankle Surgery cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật tái tạo đạt 85-90%
  • Cần thiết trong trường hợp tổn thương nặng kèm mất ổn định khớp cổ chân hoặc tổn thương phối hợp với ATFL.
    • Một bài báo năm 2023 trên Foot and Ankle Clinics nhấn mạnh rằng phẫu thuật tái tạo CFL cần đảm bảo giải phẫu chính xác, vì khâu quá căng có thể làm hạn chế biên độ vận động của khớp dưới sên (subtalar joint). Kỹ thuật tái tạo bằng gân tự thân (autograft) cho kết quả tốt hơn so với gân đồng loại (allograft) về độ bền.
    • Một nghiên cứu năm 2021 trên Journal of Orthopaedic Science báo cáo rằng việc sử dụng băng dán chức năng (functional taping) kết hợp với tập luyện tăng cường cơ mác cải thiện sự ổn định của CFL trong 6-12 tháng sau chấn thương.
• Cập nhật mới: Nghiên cứu năm 2019 chỉ ra rằng tổn thương CFL kết hợp với ATFL làm tăng nguy cơ hình thành gai xương (bone spurs) do mất ổn định khớp, nhấn mạnh tầm quan trọng của điều trị toàn diện cả hai dây chằng.

Hình Saliba, Ibrahim & Hardy, Alexandre & Wang, Wenzheng & Vialle, Raphael & Sylvain, Feruglio. (2023). A Review about Lateral Ankle Instability and Emerging Alternative Outcome Monitoring Tools in Patients Following Ankle Ligament Reconstruction Surgery. 10.20944/preprints202312.1329.v1.

CẬP NHẬT VỀ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG DELTA (DELTOID LIGAMENT)

Đặc điểm chấn thương:

 Dây chằng delta rất chắc khỏe, hiếm khi bị tổn thương riêng lẻ, thường xảy ra trong chấn thương nặng như lật ra ngoài (eversion injury) hoặc kèm gãy xương (ví dụ, gãy Maisonneuve). Tổn thương delta thường gây mất ổn định bên trong (medial instability).

 Một nghiên cứu năm 2023 trên Journal of Bone and Joint Surgery báo cáo rằng tổn thương dây chằng delta, đặc biệt là phần nông (superficial deltoid), có thể dẫn đến mất ổn định xoay (rotational instability) nếu không được chẩn đoán sớm. Eversion Talar Tilt Test có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 84% sau 5 ngày chấn thương

Một bài báo năm 2021 trên Foot & Ankle International chỉ ra rằng tổn thương delta thường kèm theo gãy xương mác hoặc xương sên, yêu cầu chụp MRI để đánh giá đầy đủ. Tỷ lệ tổn thương delta riêng lẻ chỉ chiếm 5-10% các trường hợp bong gân cổ chân.

Chẩn đoán:

• Kiểm tra lâm sàng: Eversion Talar Tilt Test kiểm tra độ lỏng lẻo của dây chằng delta. Độ nhời của kiểm tra này tăng sau 5 ngày, đạt 96% độ nhạy và 84% độ đặc hiệu.

https://www.youtube.com/shorts/E21ElXRrJzs

• Chẩn đoán hình ảnh: MRI xác định tổn thương dây chằng delta, thường kèm theo tổn thương xương hoặc mô mềm khác. X-quang có thể phát hiện gãy kèm theo (như gãy mác hoặc xương sên).

Điều trị:

• Bảo tồn: RICE, nẹp cố định 4-6 tuần, và phục hồi chức năng tập trung vào cân bằng và tăng cường cơ chày sau (posterior tibialis). Hiệu quả đạt 75-85% ở tổn thương cấp 1 và 2.
  • Một nghiên cứu năm 2022 trên Journal of Foot and Ankle Research cho thấy vi chấn thương lặp lại (microtrauma) do chạy đường dài trên bề mặt không bằng phẳng là nguyên nhân phổ biến gây bong gân dây chằng delta. Điều trị bảo tồn với nẹp và phục hồi chức năng hiệu quả trong 80% trường hợp
  • Một bài báo năm 2024 trên Foot and Ankle Clinics đề xuất sử dụng prolotherapy hoặc platelet-rich plasma (PRP) để tăng cường tái tạo dây chằng delta trong các trường hợp tổn thương mạn tính, với tỷ lệ cải thiện chức năng đạt 65% sau 3-6 tháng.
• Phẫu thuật: Chỉ định trong trường hợp rách hoàn toàn, mất ổn định khớp, hoặc kèm gãy xương (như gãy Maisonneuve). Phẫu thuật thường sửa chữa dây chằng hoặc tái tạo.
  • Chỉ định trong trường hợp rách hoàn toàn, mất ổn định khớp, hoặc kèm gãy xương. Kỹ thuật khâu sửa chữa hoặc tái tạo bằng gân tự thân được ưu tiên. Một nghiên cứu năm 2023 trên Arthroscopy báo cáo rằng tái tạo nội soi delta có thời gian hồi phục nhanh hơn (12-16 tuần) so với phẫu thuật mở

• Cập nhật mới: Một nghiên cứu năm 2023 nhấn mạnh rằng tổn thương dây chằng delta, đặc biệt là phần trước (anterior fascicle), có thể dẫn đến mất ổn định xoay (rotational instability) nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Liệu pháp tiêm prolotherapy được đề xuất để tăng cường dây chằng delta trong trường hợp mất ổn định mạn tính.

TẬP PROPRIOCEPTION

Tập proprioception là các bài tập nhằm cải thiện khả năng cảm nhận vị trí, chuyển động và cân bằng của cơ thể (proprioception), đặc biệt liên quan đến khớp và các cơ xung quanh. Trong ngữ cảnh tổn thương dây chằng cổ chân (như dây chằng mác sên trước, mác gót, hoặc dây chằng delta), tập proprioception giúp tăng cường sự ổn định của khớp, phục hồi chức năng, và giảm nguy cơ tái chấn thương.

1. Proprioception là gì?

• Proprioception (cảm giác bản thể) là khả năng cơ thể nhận biết vị trí, tư thế và chuyển động của các bộ phận (như cổ chân) mà không cần nhìn. Nó phụ thuộc vào các thụ thể thần kinh (proprioceptors) trong cơ, gân, dây chằng, và khớp, gửi tín hiệu đến não để điều chỉnh cân bằng và phối hợp.
• Khi dây chằng cổ chân bị tổn thương (như bong gân), proprioception thường bị suy giảm, dẫn đến mất ổn định khớp và dễ tái chấn thương.

2. Mục tiêu của tập proprioception

• Phục hồi khả năng kiểm soát và ổn định khớp cổ chân.
• Tăng cường sức mạnh cơ bắp hỗ trợ (như cơ mác, cơ chày sau).
• Ngăn ngừa mất ổn định mạn tính (chronic ankle instability – CAI) và tái chấn thương (tỷ lệ tái phát bong gân cổ chân lên đến 40% nếu không tập luyện) [PubMed 2022].
• Cải thiện phản xạ cân bằng để hỗ trợ hoạt động thể thao hoặc sinh hoạt hàng ngày.

3. Các bài tập proprioception phổ biến

Các bài tập proprioception cho cổ chân thường được chia thành các giai đoạn, tùy thuộc vào mức độ hồi phục:

Giai đoạn 1: Sớm sau chấn thương (1-2 tuần)

• Mục tiêu: Kích thích cảm giác bản thể mà không gây áp lực lớn lên dây chằng.
• Bài tập:
  • Chuyển động cổ chân có kiểm soát: Ngồi trên ghế, xoay cổ chân theo hình tròn, gập lưng/gập bàn chân nhẹ nhàng (10-15 lần, 2-3 hiệp).
  • Đứng trên chân lành, nâng chân tổn thương: Giữ thăng bằng trên chân lành, nâng chân tổn thương nhẹ, duy trì 10-20 giây, 3-5 lần.
• Lưu ý: Thực hiện trong phạm vi không đau, có thể dùng nẹp bảo vệ.

Giai đoạn 2: Phục hồi chức năng (2-6 tuần)

• Mục tiêu: Tăng cường cân bằng và sức mạnh cơ bắp.
• Bài tập:
  • Đứng trên một chân (Single-leg stance): Đứng trên chân tổn thương, giữ thăng bằng 20-30 giây, 3-5 lần. Có thể làm trên bề mặt phẳng hoặc đệm mềm để tăng độ khó.

https://www.youtube.com/watch?v=HTVVv4ESgms

lưu ý: vịn ghế đứng trong 2 tuần – sau đó bỏ tay vịn.

• • Bảng cân bằng (Balance board): Đứng trên bảng cân bằng, giữ thăng bằng trong 1-2 phút, 2-3 hiệp. Nghiên cứu năm 2021 trên Journal of Foot and Ankle Research cho thấy bảng cân bằng cải thiện 80% khả năng ổn định

https://www.youtube.com/watch?v=GuPZBN1hepQ

lưu ý tập từ tư thế ngồi trong 2 tuần, rồi chuyển qua đứng vịnh ghế trong 2 tuần, rồi thả tay vịn sau đó

• • Đi bộ gót chân – mũi chân: Đi bộ chậm trên một đường thẳng, nâng gót chân rồi mũi chân, 10-15 bước, 2-3 hiệp.

https://www.youtube.com/watch?v=qOC7MErfkg4

• Lưu ý: Tăng dần cường độ, kết hợp băng dán chức năng nếu cần.

Giai đoạn 3: Tái hòa nhập thể thao (6-12 tuần)

• Mục tiêu: Chuẩn bị cho hoạt động cường độ cao, ngăn tái chấn thương.
• Bài tập:
  • Nhảy một chân (Single-leg hop): Nhảy nhẹ trên chân tổn thương, giữ thăng bằng khi tiếp đất, 10-15 lần, 2-3 hiệp.

https://www.youtube.com/watch?v=ACRD1uAZ2_4

lưu ý: khoản cách gần, tăng dần

• • Bài tập trên bề mặt không ổn định: Sử dụng đệm bọt (foam pad) hoặc trampoline nhỏ để thực hiện đứng một chân hoặc squat nhẹ.
  • Chạy zic-zac hoặc đổi hướng: Chạy nhẹ theo hình số 8 hoặc đổi hướng nhanh để mô phỏng chuyển động thể thao.
• Lưu ý: Vận động viên nên dùng nẹp cổ chân trong 6-12 tháng khi trở lại thi đấu [ScienceDirect 2023].

4. Hiệu quả và cập nhật từ nghiên cứu

• Một nghiên cứu năm 2022 trên Foot & Ankle International chỉ ra rằng các bài tập proprioception (như bảng cân bằng và đứng một chân) giảm 50% nguy cơ tái chấn thương ở bệnh nhân bong gân ATFL và CFL [PubMed 2022].
• Nghiên cứu năm 2023 trên Journal of Orthopaedic Research nhấn mạnh rằng tập proprioception kết hợp với tăng cường cơ mác (peroneal muscles) cải thiện đáng kể độ ổn định khớp cổ chân trong 6-8 tuần [PubMed 2023].
• Một bài báo năm 2024 trên Foot and Ankle Surgery khuyến cáo kết hợp tập proprioception với băng dán chức năng (functional taping) để tối ưu hóa kết quả ở vận động viên [ScienceDirect 2024].

5. Lưu ý khi tập

• An toàn: Bắt đầu với bài tập nhẹ, chỉ tăng độ khó khi không còn đau hoặc sưng. Tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên gia vật lý trị liệu.
• Thời gian: Thực hiện 3-5 lần/tuần, mỗi buổi 10-20 phút, kéo dài 6-12 tuần tùy mức độ tổn thương.
• Dụng cụ: Có thể dùng bảng cân bằng, đệm bọt, hoặc dây kháng lực để tăng hiệu quả.
• Theo dõi: Nếu đau hoặc mất ổn định kéo dài, cần tái khám và chụp MRI để đánh giá tổn thương dây chằng hoặc mô mềm.
• Dưới đây là bảng tóm tắt các giai đoạn tập proprioception (cảm giác bản thể) để phục hồi chức năng sau tổn thương dây chằng cổ chân (mác sên trước – ATFL, mác gót – CFL, dây chằng delta), dựa trên các nghiên cứu từ PubMed và ScienceDirect.