Module 01 · Vết Thương Cấp — Mạn

Sinh lý học

4 Giai Đoạn Lành Thương Bình Thường

💡

Định nghĩa cốt lõi

Vết thương cấp: tiến triển qua 4 giai đoạn lành thương theo trình tự bình thường, lành trong thời gian dự kiến.
Vết thương mạn: bị "mắc kẹt" ở giai đoạn viêm hoặc tăng sinh, không tiến triển về phía lành thương sau 4–12 tuần điều trị chuẩn.

⚡ Giai đoạn Cầm máu (Hemostasis) — Ngay lập tức đến 30 phút

Mạch máu co lại → tiểu cầu kết tập → đông máu (fibrin clot). Cục fibrin là "giàn giáo" tạm thời cho các tế bào di chuyển vào. Cytokines đầu tiên được giải phóng: PDGF, TGF-β → khởi phát giai đoạn viêm. Lâm sàng: máu chảy dừng tự nhiên sau 5–10 phút.

🔥 Giai đoạn Viêm (Inflammation) — Ngày 1–5

Bạch cầu trung tính (PMN) dọn dẹp vi khuẩn và mô hoại tử → đại thực bào thay thế từ ngày 2–3 → giải phóng cytokines (IL-1, TNF-α, VEGF). Lâm sàng: đỏ, nóng, sưng, đau (5 dấu hiệu Celsus). Đây là viêm bình thường, không phải nhiễm trùng! Kéo dài >5–7 ngày = bất thường.

🌱 Giai đoạn Tăng sinh (Proliferation) — Ngày 5–21

Nguyên bào sợi (fibroblast) tổng hợp collagen → mô hạt (granulation tissue) = màu đỏ hồng, mịn, ẩm, dễ chảy máu. Mạch máu mới (angiogenesis) xâm nhập. Tế bào biểu mô bò vào từ rìa vết thương. Lâm sàng: vết thương thu nhỏ dần, mô hạt xuất hiện → dấu hiệu tiến triển tốt.

🏗️ Giai đoạn Tái cấu trúc (Remodeling) — Tuần 3 đến 2 năm

Collagen type III → collagen type I. Sẹo cứng dần, nhạt màu, sức bền tăng. Sức bền sẹo tối đa chỉ đạt 80% mô nguyên thủy. Lâm sàng: sẹo đỏ, ngứa trong năm đầu = bình thường. Sẹo lồi (keloid) = tăng sinh quá mức.

✅ Vết Thương Cấp (Acute)

Nguyên nhânChấn thương, phẫu thuật, bỏng

Thời gian lànhDự kiến, có thể tiên lượng

Sinh lý4 giai đoạn tuần tự bình thường

Nền vết thươngMô hạt đỏ hồng, ẩm, sạch

Vi khuẩnThấp, không ảnh hưởng lành

Điều trịRửa sạch, đóng, theo dõi

⚠️ Vết Thương Mạn (Chronic)

Nguyên nhânĐái tháo đường, suy tĩnh mạch, tỳ đè

Thời gian lành>4 tuần không cải thiện

Sinh lýMắc kẹt ở giai đoạn viêm

Nền vết thươngHoại tử, fibrin, mô chết

Vi khuẩnBiofilm, mật độ cao >10⁵ CFU/g

Điều trịDebridement, địa chỉ nguyên nhân

Phân loại hệ thống

Phân Loại Vết Thương Thực Hành

Loại vết thương	Đặc điểm	Ví dụ lâm sàng	Hướng xử trí
VT sạch (Clean)	Không qua đường tiêu hóa/hô hấp, vô khuẩn tốt	Phẫu thuật chỉnh hình chương trình	Đóng thì đầu, kháng sinh dự phòng ngắn
VT sạch-nhiễm	Qua đường tiêu hóa, kiểm soát tốt	PT cắt ruột thừa chưa vỡ	Đóng thì đầu, kháng sinh dự phòng
VT nhiễm	Viêm cấp không mủ, dịch tiêu hóa ít	VT hở chấn thương <6h	Rửa kỹ, có thể đóng thì đầu muộn (delayed primary closure)
VT bẩn/nhiễm trùng	Mủ, phân, mô hoại tử nhiều	VT hở >12h, abcess, VT chiến tranh	Để hở, debridement, đóng thì hai

Giai đoạn của vết thương

Phân Giai Đoạn theo Nền Vết Thương

🎨

Hệ thống màu sắc nền vết thương (RYB — Red Yellow Black)

Mỗi vết thương có thể có nhiều màu → xử trí ưu tiên theo màu tệ nhất trước.

🔴 ĐỎ (Red)
Mô hạt sạch
→ Bảo vệ, giữ ẩm

🟡 VÀNG (Yellow)
Slough, fibrin
→ Debridement ẩm

⚫ ĐEN (Black)
Eschar/hoại tử
→ Debridement

🟣 TÍM/HỒNG
Nhiễm trùng sâu
→ Kháng sinh + debridement

🔴 Nền Đỏ — Mô Hạt Tốt

Màu đỏ hồng, mịn, ẩm, dễ chảy máu
Độ cao bằng hoặc thấp hơn mép vết thương
Dấu hiệu tiến triển tốt nhất
Xử trí: dùng băng giữ ẩm (hydrocolloid, foam), không chà xát
Không dùng iod, oxy già lên mô hạt tốt!

🟡 Nền Vàng — Slough/Fibrin

Lớp fibrin vàng nhạt, dính vào nền
Không phải mủ (không có vi khuẩn trực tiếp)
Cần loại bỏ để mô hạt tăng sinh
Debridement ẩm: autolytic (hydrogel), enzymatic, cơ học
Dung dịch rửa: NaCl 0.9% hoặc nước sạch áp lực

⚫ Nền Đen — Eschar/Hoại Tử

Lớp mô chết cứng, khô hoặc ướt
Che phủ tình trạng thực sự bên dưới
PHẢI loại bỏ (trừ eschar khô ở gót chân ổn định, không có dấu hiệu nhiễm trùng)
Phương pháp: phẫu thuật (nhanh nhất), enzymatic, autolytic

🦠 Biofilm — Kẻ Thù Âm Thầm

Vi khuẩn bao bọc bởi polysaccharide matrix
Kháng sinh thông thường không thấm qua
Dấu hiệu: vết thương không cải thiện dù "có vẻ sạch"
Xử trí: debridement vật lý phá vỡ biofilm + băng kháng khuẩn (silver, PHMB)
Vàng chuẩn: debridement 2 lần/tuần nếu nghi biofilm

Kỹ năng thực hành

Đánh Giá Vết Thương Có Hệ Thống

⚠️

Nguyên tắc: Đánh giá BN TRƯỚC khi đánh giá vết thương

Toàn trạng BN (dinh dưỡng, bệnh nền, thuốc đang dùng) quyết định 50% kết quả điều trị. Vết thương không thể lành nếu BN đang trong trạng thái suy dinh dưỡng, tiểu đường không kiểm soát, hoặc thiếu máu nặng.

📋 Bảng đánh giá vết thương chuẩn — 8 tiêu chí

#	Tiêu chí	Mô tả chi tiết	Ghi chú lâm sàng
1	Vị trí	Ghi rõ vị trí giải phẫu (gót chân (T), mắt cá trong (P)...)	Vẽ sơ đồ lên hồ sơ bệnh án
2	Kích thước	Chiều dài × rộng × sâu (cm) — đo bằng thước vô khuẩn	Chụp ảnh chuẩn hóa với thước cm
3	Nền vết thương	% Mô hạt / Slough / Eschar / Biểu mô hóa	Ví dụ: 40% mô hạt, 60% slough vàng
4	Rìa vết thương	Đặc điểm mép da: undetermined, callous, rolled, macerated	Mép cuộn = biểu mô không thể bò vào
5	Phần da quanh VT	Bình thường / Maceration / Viêm tấy / Lipodermatosclerosis	Maceration = băng không phù hợp
6	Dịch tiết	Số lượng (không/ít/vừa/nhiều) + Tính chất (thanh/huyết thanh/mủ) + Mùi	Dịch mủ vàng xanh + mùi hôi = nhiễm trùng
7	Dấu nhiễm trùng	NERDS (nông) / STONEES (sâu)	Xem bảng bên dưới
8	Đau	VAS 0–10, tính chất, thay đổi khi thay băng	Đau nhiều bất thường = nghi nhiễm trùng sâu

⚠️ NERDS — Nhiễm trùng bề mặt nông

N — Non-healingKhông cải thiện

E — Exudate increaseDịch tăng bất thường

R — Red/Bleeding granulationMô hạt dễ chảy máu

D — DebrisMảnh vụn mô chết

S — SmellMùi khó chịu

Xử tríBăng kháng khuẩn tại chỗ

🚨 STONEES — Nhiễm trùng sâu

S — Size increaseVết thương to ra

T — Temperature increaseNóng da xung quanh

O — Os (bone) probeThăm dò đến xương

N — New breakdownVết thương mới xuất hiện

E — ExudateDịch mủ nhiều

E — Erythema/EdemaĐỏ viêm và phù nề lan rộng

S — SmellMùi hôi mạnh

Xử tríKháng sinh toàn thân!

Chuyên sâu

Vết Thương Mạn Tính — Tiếp Cận & Điều Trị

Loét Đái Tháo Đường (Diabetic foot)

Vị trí: lòng bàn chân (điểm tỳ đè cao)
Đặc điểm: sâu, không đau (do bệnh lý TK), có calloused rim
Nguyên nhân: bệnh lý thần kinh ngoại biên + tắc mạch vi thể
Phân độ Wagner (0–5)
Ưu tiên: kiểm soát đường huyết, giảm áp (off-loading)

Loét Tĩnh Mạch (Venous ulcer)

Vị trí: phía trong cẳng chân, quanh mắt cá
Nông, bờ không đều, nhiều dịch
Da xung quanh: lipodermatosclerosis, đổi màu
Điều trị: băng ép đàn hồi (compression) là trụ cột
Không phải viêm nhiễm → không kháng sinh thường quy

Loét Động Mạch (Arterial ulcer)

Vị trí: đầu ngón, gót, vị trí tỳ đè
Sâu, bờ rõ, nền nhợt nhạt, đau khi gác chân cao
ABI (Ankle-Brachial Index) < 0.9
Không băng ép (nguy hiểm!)
Ưu tiên: tái thông mạch

Loét Tỳ Đè (Pressure ulcer)

Vị trí: sacrum, gót, xương cụt, mắt cá
Phân độ NPUAP (Stage I–IV + Unstageable)
Nguyên nhân: áp lực + trượt (shear) + ẩm
Phòng ngừa: trở mình 2h, đệm giảm áp, dinh dưỡng tốt

🦵

Probe-to-bone test — dấu hiệu quan trọng trong loét bàn chân đái tháo đường

Dùng đầu thăm dò (probe) vô khuẩn thăm dò vết loét bàn chân: nếu chạm đến xương (cứng) = nghi viêm xương-tủy xương (osteomyelitis). Sensitivity 89%, Specificity 85%. Cần MRI xác nhận. Nếu dương tính: điều trị kháng sinh kéo dài 6 tuần, có thể cần phẫu thuật.

Thực hành tư duy

Ca Lâm Sàng Vết Thương

CA 01

Nam 45T · Đái tháo đường · Loét lòng bàn chân 6 tuần

Bệnh sử: BN ĐTĐ type 2, HbA1c 10.2%. Loét lòng bàn chân (P) 6 tuần, không đau, tự băng tại nhà. Vợ phát hiện "vết thương không lành, có mùi".

Khám: Loét 2.5×3 cm, sâu 1.2 cm ở lòng bàn chân, nền vết thương 30% mô hạt đỏ + 70% slough vàng xanh. Dịch mủ vàng xanh, mùi hôi. Bờ xung quanh có calloused rim. Da xung quanh đỏ nóng lan 3 cm. Thăm dò bằng probe chạm đến cấu trúc cứng ở đáy.

Câu hỏi 1: STONEES của ca này — loại nhiễm trùng nào?

Đây là nhiễm trùng sâu (STONEES):
· S — Size: vết thương 2.5×3 cm, không thu nhỏ sau 6 tuần
· T — Temperature: da xung quanh nóng đỏ
· O — Os (bone): probe chạm đến xương → NGUY HIỂM
· E — Exudate: dịch mủ vàng xanh
· E — Erythema: đỏ lan 3cm xung quanh
· S — Smell: mùi hôi
→ Chẩn đoán nghi ngờ: Viêm xương tủy xương (osteomyelitis). Cần MRI bàn chân + biopsy xương + cấy dịch vết thương.

Câu hỏi 2: Kế hoạch điều trị ưu tiên?

Ưu tiên xử trí theo thứ tự:
1. Kiểm soát đường huyết — HbA1c 10.2% là thảm họa: tăng nguy cơ nhiễm trùng 3 lần. Hội chẩn nội tiết.
2. Cấy dịch vết thương trước khi dùng kháng sinh — KHÔNG nên lấy mẫu mép VT vì kết quả không đại diện.
3. Kháng sinh toàn thân phủ gram âm, gram dương, anaerobes (ví dụ: amoxicillin-clavulanate hoặc piperacillin-tazobactam tùy độ nặng).
4. MRI bàn chân để đánh giá osteomyelitis.
5. Debridement loại bỏ calloused rim và slough.
6. Off-loading — không thể lành nếu BN tiếp tục tỳ lên vết thương.

CA 02

Nam 28T · Tai nạn giao thông · VT rách da đùi

Bệnh sử: BN tai nạn xe máy, vào viện 4 giờ sau chấn thương. VT rách đùi (T) 8 cm, bờ sắc, sâu đến lớp mỡ dưới da. Dính đất cát. Không có dấu hiệu tổn thương mạch máu, thần kinh.

Câu hỏi: Có thể đóng thì đầu không? Tại sao?

Có thể đóng thì đầu nếu: rửa sạch đúng kỹ thuật, trong 6 giờ vàng.
· "Giờ vàng" đóng VT thì đầu: <6 giờ sau chấn thương (một số hướng dẫn: đến 8 giờ nếu mặt, tay)
· VT 4 giờ → còn trong giờ vàng
· Phải rửa áp lực ≥10 N/cm² với ≥1 lít NaCl 0.9%, sau đó debridement bờ VT
· Phân loại: VT nhiễm (đất cát) → rửa cực kỹ, có thể đặt dẫn lưu trước khi khâu
· Nếu VT >8-12h, bẩn nhiều, hoặc nát dập nhiều → để hở 48-72h, sau đó đánh giá lại đóng thì đầu muộn (delayed primary closure).

Đa phương tiện

Video Vết Thương & Lành Thương

Wound Healing Process — 4 giai đoạn chi tiết

Tiếng Anh · ~10 phút · Animation sinh lý học

Wound Assessment — hệ thống 8 tiêu chí

Tiếng Anh · ~12 phút · Demo lâm sàng

Diabetic Foot Ulcer — phân độ Wagner và xử trí

Tiếng Anh · ~8 phút · Classification và điều trị

Wound Debridement — các phương pháp thực hành

Tiếng Anh · ~9 phút · Sharp, enzymatic, autolytic

Kiểm tra kiến thức

Quiz Vết Thương — 15 Câu MCQ

Câu 1/15 Điểm: 0

/15

Vết ThươngCấp · Mạn · Hỗn Hợp