RÁCH LỚN CHÓP XOAY KHÔNG THỂ SỬA CHỮA ĐƯỢC – CÁC CÁCH ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC BS PHẠM THẾ HIỂN ÁP DỤNG
Bệnh chóp xoay là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau vai và đa số có thể điều trị hoàn toàn. Nếu bạn bị rách bán phần (<50% bề dầy gân), có thể điều trị bảo tồn, thay đổi thoái quen sinh hoạt, và điều trị huyết tương giàu tiểu cầu tiêm kích thích lành gân phải được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm. Khi rách hoàn toàn thì tuỳ diện tích rách mà mức độ co rút gân sau khi rách, đa phần có thể nội soi hoặc mổ mở đường mổ nhỏ khâu đính lại. Nhưng đối với rách chóp xoay cực lớn, gân co rút nhiều do để lâu và gân bị thoái hoá, việc khâu ljai không khả thi – đó là rách chóp xoay không thể khắc phục được và việc điều trị là một thách thức với các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình. Nhưng gần đây các bước tiếp cận đã được cập nhật và áp dụng thành công tại Việt Nam tuỳ mức độ, độ tuổi và nhu cầu của người bệnh.
Sau đây là các phương pháp điều trị:
- Điều trị không phẫu thuật, bao gồm vật lý trị liệu và tiêm steroid được chỉ định dành cho những người không bị đau hoặc suy giảm chức năng đáng kể.
- Nội soi cắt lọc mô viêm có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có nhu cầu thấp và nên được thực hiện với khâu lại chóp xoay một phần (khâu nhưng không kín hết và- hoặc thay đổi điểm bám), giải nén dưới mỏm cùng và/hoặc tạo hình mỏm cùng để tối đa hóa kết quả.
- Cắt gân nhị đầu (dài) và/hoặc đính lại gân đã được chứng minh là làm giảm đau sau phẫu thuật và cải thiện sự hài lòng khi được thực hiện kết hợp với sửa chữa chóp xoay, không có sự khác biệt về kết quả chức năng tương đối.
- Chuyển gân (cơ lưng rộng, cơ ngực lớn, phần dưới của cơ hình thang) đã được ủng hộ với lợi ích tiềm năng để cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau đặc biệt là người trẻ trung niên nếu gặp phải.
- Lớp đệm sinh học, mảnh da ghép đồng loại đã được sử dụng làm mảnh ghép vá vào vị trí rách không thể sửa chữa.
- Các kỹ thuật tái tạo bao khớp trên và miếng đệm bóng dưới mỏm cùng phục vụ một chức năng giảm đau bằng cách tác động để hạ thấp đầu cánh tay ở vai tránh va chạm mỏm cùng và đầu xương cánh tay ở vùng rách lớn, tuy nhiên cần có dữ liệu dài hạn trước khi áp dụng rộng rãi các quy trình này.
- Phẫu thuật thay khớp vai ngược đóng vai trò như một lựa chọn cuối cho những bệnh nhân cao tuổi có nhu cầu thấp mang lại hiệu quả giảm đau, chức năng chấp nhận được.
CHÓP XOAY LÀ GÌ?
Chóp xoay (Rotator cuff) là nhóm gồm 4 cơ của khớp vai đó là: cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé (Hình 1). Các cơ này có tác dụng giữ vững khớp vai, không cho trật khớp và giúp vận động khớp vai.
Rách chóp xoay
Rách chóp xoay là tình trạng rách một hay nhiều gân trong phức hợp gân chóp xoay, làm giảm hay mất hoàn toàn tầm vận động của khớp. Điều trị gồm điều trị bảo tồn và phẫu thuật, trong đó phẫu thuật nội soi mài mỏm cùng vai, khâu gân chóp xoay rách là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
Triệu chứng của rách chóp xoay
- Khó nhấc cánh tay
- Yếu tổng thể ở vai
- Không thể nâng vật nặng mà bạn vẫn thường nâng được
- Đau khi cử động cánh tay theo một cách nhất định hoặc khi bạn nằm đè (nằm nghiêng) lên cánh tay đó
- Nghe thấy hoặc cảm thấy tiếng khớp lục cục khi cử động cánh tay
Hình 1 chóp xoay bị rách
Một số triệu chứng là đặc trưng của những loại chấn thương cụ thể. Nếu bạn bị:
- Đau và yếu ở vai, bạn có thể bị rách chóp xoay.
- Đau nặng hơn khi cử động lặp lại hoặc cao quá đầu, bạn có thể bị viêm bao hoạt dịch.
- Đau toàn bộ vai hoặc đau nặng hơn với các hoạt động với cao quá đầu hoặc vào buổi đêm, bạn có thể bị viêm gân chóp xoay.
- Đau vai mạn tính nặng hơn với các hoạt động cao quá đầu hoặc vào buổi đêm, bạn có thể bị hội chứng chèn ép chóp xoay.
Điều trị rách chóp xoay
Khi rách chóp xoay, trả lời các câu hỏi sau có thể đưa ra phương pháp điều trị
- Rách toàn phần hay bán phần? Rách bán phần mặt khớp hay mặt hoạt dịch
- Nếu rách toàn phần thì kích thước lỗ rách lớn hay nhỏ
- Nếu rách gây đau yếu tay đã lâu, gân bị rút sâu vào trong thoái hoá và dựa đoán không thể khâu được
Rách lớn chóp xoay:
- Là rách trên 5cm, rách trên 2 gân
- Hầu hết rách lớn chóp xoay các bác sĩ sẽ cố gắng khâu lại các gân rách
- Khi các gân rách lớn và bị thoái hoá gân không thể khâu lại được, các loại điều trị sau đây được ưu tiên theo thứ tự tuỳ thuốc độ tuổi – nhu cầu – và mức độ thoái hoá của khớp vai gây đau vai.
Hình 2 Rách lớn chóp xoay lộ mặt khớp
Cắt và đính lại gân nhị đầu
Hình 3 Cắt đính lại gân nhị đầu
Mặc dù trước đây đầu dài gân nhị đầu được cho là thành phần quan trọng ổn định đầu trên xương cánh tay nhưng gần đây đầu dài của gân nhị đầu (dài) đã được chứng minh chỉ có tác dụng nhỏ đến chức năng hoặc sự ổn định của khớp vai, và là một nguồn phổ biến gây đau vai. Không giải quyết được gân nhị đầu (dài) có liên quan đến đau dai dẳng và giảm sự hài lòng sau khâu lại chóp xoay trong một số nghiên cứu. Trong một loạt 307 bệnh nhân, Walch đã thực hiện phẫu thuật cắt gân nhị đầu (dài) trên những bệnh nhân bị “rách chóp xoay không thể khắc phục được” với thời gian theo dõi 2-14 năm. Tất cả các bệnh nhân đều có tầm vận động khớp vai thụ động tương đương trên vai còn lại, và điểm Constant tăng từ 48,4 lên 67,6 sau khi cắt nơi bám gân. 87% bệnh nhân hài lòng hoặc rất hài lòng với phẫu thuật. Boileau và cộng sự. điều trị 39 bệnh nhân “rách chóp xoay không thể khắc phục được” bằng phẫu thuật cắt gân nhị đầu (dài) và 33 bệnh nhân cắt đính lại gân nhị đầu. Ở 35 tháng, 75% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật của họ và điểm Constant tăng từ 46,3 lên 66,5, cho thấy kết quả tương tự như nghiên cứu của Walch. Không có sự khác biệt đáng kể về sự hài lòng hoặc điểm số không đổi giữa cắt gân và cắt gân có đính lại gân.
Trong một phân tích tổng hợp của Slenker et al., các tác giả đã tìm thấy tỷ lệ biến dạng thẩm mỹ ở nhóm cắt không đính lại có tỷ lệ 8% mà không có sự khác biệt lâm sàng giữa các nhóm về mức độ hài lòng với thủ thuật. Trong một nghiên cứu tiền cứu được thực hiện bởi Koh và cộng sự, phẫu thuật cắt gân nhị đầu (dài) có liên quan đến tỷ lệ biến dạng popeye (mắt bò – do cơ bị cắt co lại giống gồng chuột) và chuột rút bắp tay cao hơn so với cắt gân có đính lại gân. Phát hiện tương tự này đã được báo cáo trong một nghiên cứu hồi cứu khác. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu này đều không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào về điểm kết quả chức năng.
Zhang và cộng sự phát hiện ra rằng cắt gân không đính lại và cắt gân có đính lại là ngang nhau và có hiệu quả để điều trị trong các “rách chóp xoay không thể khắc phục được”. Cắt gân không đính lại có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và dẫn đến giảm đau nhanh hơn. Một nhược điểm của việc thực hiện phẫu thuật cắt gân không đính lại là trong một số trường hợp hiếm hoi mà bắp tay có triệu chứng, thì không thể phẫu thuật đính lại gân.
Giá nâng đỡ
Hình 4 mảnh ghép nhân tạo
Trong thập kỷ qua, đã có nhiều nỗ lực tăng cường sinh học và phi sinh học để chữa lành gân chóp xoay. Ma trận ngoại bào (miếng giá đỡ, đệm sinh học) có nguồn gốc từ động vật có vú (ECM) và ghép đồng loại da có nguồn gốc từ con người (GraftJacket, Arthroflex) hiện đã được FDA chấp thuận sử dụng, mặc dù các hướng dẫn lâm sàng gần đây của AAOS đã khuyến cáo chống lại việc sử dụng xenograft để tăng cường sửa chữa chóp xoay.
Trong một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân bị rách chóp xoay lớn, Bond và cộng sự đã sử dụng ghép đồng loại da GraftJacket (Công nghệ Y tế Wright, Arlington, TN) để khâu kèm thêm/ tăng cường gân chóp xoay bằng neo khâu. 15/16 bệnh nhân hài lòng với quy trình và điểm UCLA cải thiện từ 18,4 lên 30,4 sau phẫu thuật, điểm Constant tăng từ 53,8 lên 84,0 và không có biến chứng nào được báo cáo. Tuy nhiên, do thiếu nhóm đối chứng trong nghiên cứu của họ, điều này vẫn còn gây tranh cãi.
Trong một nghiên cứu cơ sinh học, Mura đã sử dụng một mảnh ghép tổng hợp để thu hẹp khoảng trống bị rách mô phỏng rách lớn cơ trên gai, dưới gai, cơ dưới bả vai (supraspinatus, infraspinatus và subscapularis). Mô-men xoắn tăng 61% ở cơ trên gai, cơ dưới gai tăng 68% hoặc cơ dưới bả vai 80%. Trong một nghiên cứu lâm sàng của Gupta và cộng sự sử dụng ghép đồng loại da ở người, họ đã tìm thấy sự cải thiện đáng kể về cơn đau của bệnh nhân, phạm vi chuyển động, sức mạnh và chức năng vai tổng thể.
Người ta phải nhớ rằng việc sử dụng các thiết bị tăng cường và giàn giáo để thu hẹp khiếm khuyết hiện đang được sử dụng chưa đưa vào lời khuyên cụ thể do các nghiên cứu lâm sàng đã có kết quả trái chiều về hiệu quả.
Chuyển gân
Nhiều loại chuyển gân để điều trị các “rách chóp xoay không thể khắc phục được” đã được đề xuất. Chuyển gân được sử dụng với lợi ích dự kiến là cung cấp độ che phủ cho đầu cánh tay và cải thiện chức năng.
Chuyển gân cơ lưng rộng – Latissimus dorsi
Cơ latissimus dorsi có nhiều hoạt động ở khớp vai bao gồm duỗi ra, xoay bên trong và khép vai. Gân này hữu ích cho việc chuyển gân vì nó có độ dịch chuyển 33,9 cm và có điểm bám dự đoán được ở phía trước gân cơ tròn lớn và 7 mm ở bên.
Chuyển gân lưng Latissimus (LDTT) được sử dụng ở những bệnh nhân bị đau vai và yếu vai với mặt sụn khớp bình thường và rách chóp xoay phần sau trên không thể khắc phục được. Gần đây hơn, Elhassan và cộng sự đã chứng minh nguy cơ chèn ép thần kinh thấp và tính khả thi của LDTT để sửa chữa gân cơ dưới vai không thể phục hồi.
Để sử dụng đúng cách, sự di chuyển lên trên của đầu xương cánh tay phải ở mức tối thiểu với AHI (sự di chuyển lên trên của chỏm xương cánh tay) lớn hơn 5 mm. Sự cải thiện trong xoay ngoài được cho là do hiệu ứng tenodesis hoặc co cơ chủ động, nhưng các nghiên cứu EMG đã chỉ ra bằng chứng trái ngược nhau về hoạt động của cơ sau LDTT. Chuyển gân LDTT có thể được thực hiện với kỹ thuật một vết rạch hoặc hai vết rạch. Kỹ thuật hỗ trợ nội soi khớp cho LDTT gần đây đã được phát triển, cung cấp các vết mổ phẫu thuật nhỏ hơn, cải thiện hình ảnh, giảm tỷ lệ nhiễm trùng và bảo tồn chỗ bám cơ delta, về mặt lý thuyết tạo điều kiện phục hồi chức năng nhanh hơn.
Kết quả xấu sau chuyển gân LDTT có nguyên nhân do rối loạn chức năng dưới xương bả vai, rối loạn chức năng nhẹ, thoái hóa khớp cánh tay và viêm khớp cùng đòn.
Kết quả tốt sau chuyển gân LDTT ở những bệnh nhân được lựa chọn đúng cách cho thấy giảm đau và hài lòng đáng kể, tuy nhiên, cải thiện chức năng ít dự đoán hơn nhiều. Các biến chứng sau thủ thuật này rất hiếm, với một bài báo đánh giá gần đây báo cáo tỷ lệ biến chứng là 7,3%, phổ biến nhất là đứt gân.
hình ảnh bs Hiển báo cáo chuyển gân ở các hội nghị trong ngoài nước
Chuyển cơ ngực lớn
Cơ ngực lớn tác động lên vai bằng cách hỗ trợ gập, xoay trong và khép. Quy trình chuyển gân này được chỉ định cho những bệnh nhân bị yếu vai do rách phần trước trên chóp xoay và rách cơ dưới vai. Chuyển cơ ngực lớn lần đầu tiên được mô tả bởi Wirth và Rockwood đối với các vết rách không thể phục hồi của cơ dưới vai và sau đó được Resch sửa đổi, người đã mô tả việc chuyển hai phần ba trên của gân dưới gân dính để tái tạo gần hơn giải phẫu của cơ dưới vai. Kỹ thuật này sau đó đã phát triển thành chuyển toàn bộ gân ngực dưới gân dính
Chuyển gân cơ hình thang
Chuyển gân cơ thang dưới ban đầu được mô tả là giúp tăng chức năng ở những bệnh nhân bị liệt đám rối thần kinh cánh tay. Elhassan và cộng sự gần đây đã mô tả việc sử dụng phương pháp này như một phương pháp điều trị thay thế cho những bệnh nhân bị rách chóp xoay vùng vai sau trên. Trong một nghiên cứu về cơ sinh học, lực kéo (cánh tay đòn cho động tác xoay ngoài với xương cánh tay ở góc 0° khép) của cơ thang cao hơn đáng kể so với gân cơ lưng rộng. Một loạt ca bệnh năm 2016 về các rách chóp xoay không thể phục hồi được điều trị bằng chuyển gân cơ thang dưới được tăng cường bằng ghép gân Achilles cho thấy 32 trong số 33 bệnh nhân có cải thiện đáng kể về cơn đau, chức năng vai chủ quan, điểm DASH và ROM tại thời điểm theo dõi trung bình là 47 tháng. Tăng biên độ vận động lớn nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân có độ cong trước phẫu thuật >60º. Một nghiên cứu cơ sinh học khác so sánh chuyển động cơ lưng rộng với chuyển động cơ thang cho thấy chuyển động cơ thang vượt trội hơn trong việc phục hồi động học ổ chảo vai và lực liên kết.
Hình 5chuyển phần dưới cơ hình thang
Tái tạo bao khớp trên – SCR
Hình 6 tái tạo lại bao khớp trên
Tái tạo bao khớp trên (SCR) đã được đề xuất để kiểm soát rách chóp xoay không thể phục hồi bằng cách tái tạo bao trên ở vai phần bị thiếu (khuyết) gân chóp xoay. Mihata và cộng sự. lần đầu tiên mô tả điều này trong một nghiên cứu cơ sinh học. Ghép dải chậu chày tự thân- dày 8 mm được sử dụng để tái tạo bao trên của khớp ổ chảo cánh tay; ở giữa, mảnh ghép được gắn vào phần trên ổ chẩo và phần xa găn vào mấu động lớn.
Trong một nghiên cứu lâm sàng trên 24 bệnh nhân có RÁCH CHÓP XOAY lớn hoặc lớn không thể khắc phục được, điểm ASES được cải thiện từ 23,5 lên 92,9 sau phẫu thuật và 84% bệnh nhân không bị rách mảnh ghép với thời gian theo dõi trung bình 34 tháng. Trong một bài báo tiếp theo năm 2016, Milhata và cộng sự. phát hiện ra rằng sự ổn định vai được tối ưu hóa khi mảnh ghép được đặt ở ttuw thế dạng 10 đến 30º và một mảnh ghép dày 8mm mang lại độ ổn định cao hơn đáng kể so với một mảnh ghép dày 4mm.
Vật liệu ghép và đặc điểm mạch máu là những cân nhắc đối với SCR. Mặc dù ban đầu có sự lựa chọn nhiều đối với các mảnh ghép đồng loại ma trận da vô bào (acellular dermal matrix -ADM) cho SCR, các báo cáo ban đầu đã cho thấy tỷ lệ rách lại đáng kể, tuy nhiên bệnh nhân vẫn cho thấy sự cải thiện lâm sàng về cơn đau và chức năng.
Mihata và cộng sự đã so sánh về mặt cơ sinh học hiệu quả của việc phục hồi tái tạo bao trên của sự ổn định khớp ổ chảo – cánh tay bằng cách sử dụng ghép tự thân (dải chậu chày) so với ghép đồng loại ADM. Trong nghiên cứu của họ, ghép đồng loại ADM được chứng minh là có độ bền kém hơn 15% và chỉ phục hồi một phần sự ổn định khớp ổ chảo – cánh tay, trong khi ghép đồng loại FL phục hồi hoàn toàn sự ổn định vượt trội. Các nghiên cứu nhằm cải thiện mạch máu ghép đã xuất hiện cũng như một nghiên cứu trên tử thi gần đây đã chứng minh tính khả thi của việc thực hiện SCR bằng mô ghép tự thân da mạch máu.
Phẫu thuật tạo hình khớp đặt bóng ballon
Vào năm 2012, Savarese và Romeo đã mô tả việc thay khớpnội soi khớp của một miếng đệm có thể phân hủy sinh học giữa xương đòn và đầu cánh tay để điều trị các “rách chóp xoay không thể khắc phục được” được. Miếng đệm được thiết kế để tạo ra một hàng rào vật lý giữa các mô và mở rộng không gian dưới mỏm cùng để tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động của cơ delta. Senekovic và cộng sự đã báo cáo kết quả của một miếng đệm dưới xương khớp với một bộ phận cắt gân nhị đầu (dài) liên quan và phát hiện ra rằng 85% bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng ít nhất 15 điểm trong điểm số không đổi, trong khi 62% cho thấy ít nhất 25 điểm cải thiện khi theo dõi 5 năm.
Deranlot và cộng sự. mô tả, trong một loạt 37 bệnh nhân (39 vai), sự cải thiện đáng kể của điểm Constant từ 45 trước phẫu thuật lên 76 với thời gian theo dõi trung bình 33 tháng. Trong nghiên cứu của họ, 92% vai cũng trải qua một đầu dài của tenotomy. Mặc dù điều này có thể giúp tiết kiệm thời gian cuối cùng, lựa chọn chi phí thấp và kết quả lâm sàng ban đầu thỏa đáng nhưng cần thêm dữ liệu lâm sàng trước khi có thể khuyến nghị sử dụng miếng đệm đại trà.
Hình 7 đặt bóng bballon vào khoan dưới mỏm cùng
Phẫu thuật Thay khớp vai toàn phần ngược (RTSA)
Bệnh lý khớp do rách chóp xoay (RCTA) có thể phát triển do hậu quả của tình trạng thiếu hụt cơ chóp xoay nghiêm trọng do động học ổ chảo cánh tay bị thay đổi. Thay khớp vai toàn phần đảo ngược là thay khớpthay khớp lý tưởng cho bệnh lý khớp do rách chóp xoay ( RCTA). Thay khớp này cải thiện chức năng của vai thiếu hụt chóp xoay theo ba cách quan trọng:
-
- tâm xoay của khớp ổ chảo vai được đưa vào trong, chuyển lực đưa chỏm lên trên thành lực nén,
- xương cánh tay được đưa ra xa, làm chặt cơ delta do đó cải thiện cánh tay đòn của nó và khớp liên kết 1 phần (semi constraint) sẽ hạn chế chuyển động tịnh tiến và chuyển lực kéo hướng lên trên của cơ delta thành chuyển động xoay tại ổ chảo.
- Các sợi cơ delta trở thành cơ khép và cơ nâng duy nhất của khớp ổ chảo vai và do đó mất khả năng xoay xương cánh tay.
Những bệnh nhân bị yếu cơ xoay ngoài có thể cần chuyển gân để cải thiện sức mạnh xoay ngoài, nhưng điều này vẫn còn gây tranh cãi. Simovitch cho thấy những bệnh nhân có gân cơ tròn bé còn nguyên vẹn vẫn giữ được sự xoay ngoài so với những bệnh nhân không có gân hoặc thâm nhiễm mỡ. Mặc dù thay khớp vai đảo ngược RTSA được chỉ định tốt nhất cho RCTA, nhưng đã có những báo cáo về hiệu quả của nó trong điều trị các RCT lớn không thể phục hồi khi không có viêm khớp vai. Mulieri và cộng sự cho thấy sự cải thiện điểm ASES từ 33,3 lên 75,4, điểm Thử nghiệm vai đơn giản (SST) từ 1,6 lên 6,5 và cải thiện đáng kể tình trạng đau dựa trên thang điểm tương tự thị giác (VAS). Hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng và cải thiện có thể dự đoán được về tình trạng đau.
Hình 8 sinh học lực bình thường của chóp xoay và cơ delta
Hình 9 sinh học lực với thay khớp vai đảo ngược
Kết luận
Rách chóp xoay không thể phục hồi có thể là một phương pháp điều trị đầy thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Mặc dù không có phương pháp điều trị đơn lẻ nào là tiêu chuẩn vàng, nhưng vẫn có nhiều lựa chọn. Phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng chức năng của bệnh nhân cũng như kỹ năng và sự quen thuộc về quy trình của bác sĩ phẫu thuật. Chuyển gân là phương pháp phổ biến với gân cơ thang dưới – cơ lưng rộng đang ngày càng phổ biến. Các lựa chọn cứu cánh cho tình trạng đau liên tục và chức năng giảm bao gồm phẫu thuật thay khớp vai toàn phần ngược và phẫu thuật thay khớp bán phần trong những trường hợp hiếm gặp. Tái tạo bao hoạt dịch trên bằng cách sử dụng ghép tự thân cân đùi rộng đã cho thấy triển vọng, nhưng cần có các nghiên cứu lâm sàng dài hạn trước khi có thể đưa ra kết luận chắc chắn.
Lựa chọn các phương pháp điều trị dựa vào độ tuổi, mức độ yêu cầu chức năng khớp vai và tình hình sức khoẻ hiện tại của bệnh nhân cũng như kĩ năng của phẫu thuật viên.
Hình 10 mô tả các phương pháp phẫu thuật lựa chọn theo nhóm tuổi và nhu cầu
