ĐIỀU TRỊ RÁCH BÁN PHẦN CHÓP XOAY BẰNG KĨ THUẬT TIÊM TRÚNG ĐÍCH PRP (huyết tương giàu tiểu cầu) HOẶC PRF (Fibrin giàu tiểu cầu)

DƯỚI DẪN SIÊU ÂM.

Bài viết trên trang web bác sĩ chuyên khoa 2 Phạm Thế Hiển

CHÓP XOAY LÀ GÌ?

Chóp xoay (rotator cuff) là một nhóm gồm 4 cơ và gân bao quanh khớp vai, bao gồm: cơ trên gai (supraspinatus), cơ dưới gai (infraspinatus), cơ dưới vai (subscapularis) và cơ tròn bé (teres minor). Các cơ này bắt nguồn từ xương bả vai (scapula) và bám vào đầu trên của xương cánh tay (humerus), tạo thành một “chóp” bao quanh chỏm xương cánh tay. Chức năng chính của chóp xoay là giữ vững khớp vai, cho phép xoay và nâng cánh tay trong nhiều hướng. Đây là cấu trúc quan trọng nhưng dễ bị tổn thương do vận động lặp lại, thoái hóa theo tuổi tác hoặc chấn thương

RÁCH BÁN PHẦN CHÓP XOAY LÀ GÌ? – PHÂN LOẠI RÁCH

Rách bán phần chóp xoay (partial-thickness rotator cuff tear) là tình trạng tổn thương một phần chiều dày của gân chóp xoay, không xuyên qua toàn bộ gân. Điều này khác với rách toàn phần, khi gân bị đứt hoàn toàn. Rách bán phần thường gặp ở cơ trên gai do đây là khu vực chịu áp lực lớn nhất khi vận động vai.

Phân loại rách bán phần:

• Theo vị trí:
  • Mặt khớp (articular-sided tear): Rách ở bề mặt tiếp xúc với khớp vai, thường gặp ở người trẻ do chấn thương.
  • Mặt bao hoạt dịch (bursal-sided tear): Rách ở bề mặt tiếp xúc với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, thường liên quan đến viêm hoặc thoái hóa.
  • Rách trong gân (intratendinous tear): Tổn thương nằm giữa các lớp sợi gân, ít phổ biến hơn.
• Theo độ dày:
  • Dưới 50% chiều dày gân.
  • Trên 50% chiều dày gân (nhưng chưa xuyên thủng toàn bộ).
• Theo kích thước: Được đo bằng mm hoặc cm (ví dụ: rách <1 cm, 1-3 cm).

Rách bán phần thường được chẩn đoán qua siêu âm hoặc MRI, với triệu chứng điển hình là đau vai (đặc biệt khi nâng tay qua đầu) và yếu cơ nhẹ.

RÁCH TOÀN PHẦN CHÓP XOAY

Rách toàn phần chóp xoay (full-thickness rotator cuff tear) là tình trạng gân bị đứt hoàn toàn, tạo ra một lỗ xuyên từ mặt khớp đến mặt bao của gân. Điều này dẫn đến mất liên kết giữa cơ và xương, gây yếu cơ nghiêm trọng và hạn chế vận động vai. Rách toàn phần thường gặp ở người lớn tuổi do thoái hóa hoặc sau chấn thương nặng. Triệu chứng bao gồm đau dữ dội ban đầu, sau đó có thể giảm nhưng kèm theo yếu cơ rõ rệt. Điều trị thường cần phẫu thuật (nội soi hoặc mổ mở) để khâu gân, trong khi rách bán phần có thể điều trị bảo tồn hoặc can thiệp ít xâm lấn như tiêm PRP/PRF.

HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU (PRP) – FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU (PRF)

• PRP (Platelet-Rich Plasma): Là huyết tương được tách từ máu tự thân của bệnh nhân, có nồng độ tiểu cầu cao gấp 2-8 lần so với máu bình thường. PRP chứa nhiều yếu tố tăng trưởng (như PDGF, TGF-β, VEGF) và cytokine, giúp kích thích sửa chữa mô, tăng sinh tế bào và hình thành mạch máu. Quy trình chế tạo PRP cần ly tâm máu với chất chống đông (như citrate), sau đó tiêm vào vị trí tổn thương.
• PRF (Platelet-Rich Fibrin): Là thế hệ thứ hai của PRP, cũng lấy từ máu tự thân nhưng không cần chất chống đông. PRF được ly tâm ở tốc độ thấp, tạo ra một mạng lưới fibrin tự nhiên chứa tiểu cầu, bạch cầu và yếu tố tăng trưởng. PRF phóng thích các yếu tố tăng trưởng chậm và kéo dài hơn PRP, hỗ trợ tái tạo mô hiệu quả hơn trong một số trường hợp.

So sánh:

• PRP: Dạng lỏng, dễ tiêm, phù hợp với tổn thương cấp tính.
• PRF: Dạng gel/màng, bền vững hơn, thường dùng trong phẫu thuật hoặc tổn thương mạn tính.

VAI TRÒ CỦA PRP VÀ PRF TRONG RÁCH BÁN PHẦN CHÓP XOAY

PRP và PRF đóng vai trò như các chất kích thích sinh học (biologics) trong điều trị rách bán phần chóp xoay bằng cách:

• Kích thích lành mô: Các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy tăng sinh tế bào gân (tenocyte), tổng hợp collagen và sửa chữa tổn thương.
• Giảm viêm: PRP/PRF điều hòa phản ứng viêm, giảm đau và cải thiện chức năng vai.
• Tăng cường tuần hoàn: VEGF trong PRP/PRF giúp hình thành mạch máu mới, cải thiện dinh dưỡng cho gân bị tổn thương.
• Hỗ trợ bảo tồn: Với rách bán phần, PRP/PRF có thể trì hoãn hoặc thay thế phẫu thuật bằng cách thúc đẩy tự sửa chữa.

KHI NÀO NÊN THAM GIA ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÀY – TỈ LỆ THÀNH CÔNG

Chỉ định điều trị bằng PRP/PRF:

• Rách bán phần <50% chiều dày gân, không đáp ứng với điều trị bảo tồn (nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, thuốc chống viêm) sau 3-6 tháng.
• Bệnh nhân trẻ hoặc vận động viên muốn tránh phẫu thuật.
• Trường hợp chống chỉ định phẫu thuật (bệnh lý nền nặng như tim mạch, tiểu đường không kiểm soát).
• Đau vai dai dẳng nhưng chưa có yếu cơ rõ.

Chống chỉ định:

• Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.
• Rối loạn đông máu, bệnh ác tính, hoặc đang dùng thuốc chống đông mạnh.
• Rách toàn phần hoặc rách bán phần >50% với tụt gân lớn (thường cần phẫu thuật).

Tỉ lệ thành công:

• Các nghiên cứu trên ScienceDirect và PubMed báo cáo tỉ lệ cải thiện triệu chứng (giảm đau, tăng tầm vận động) từ 60-80% sau 6-12 tháng với PRP dưới hướng dẫn siêu âm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên (2019) cho thấy PRP vượt trội hơn placebo trong rách bán phần (p<0.05).
• PRF ít được nghiên cứu hơn, nhưng một số báo cáo nhỏ cho thấy hiệu quả tương tự PRP, với lợi thế trong tái tạo mô dài hạn.
• Thành công phụ thuộc vào kích thước rách, tuổi bệnh nhân, chất lượng PRP/PRF và kỹ thuật tiêm.

NÊN TIÊM TRÚNG VỊ TRÍ RÁCH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM ĐỂ ĐẠT HIỆU QUẢ CAO NHẤT.

Tiêm trúng đích (targeted injection) dưới hướng dẫn siêu âm là yếu tố then chốt để tối ưu hóa hiệu quả của PRP/PRF. Lý do:

• Độ chính xác: Siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí rách (mặt khớp, mặt bao, hoặc trong gân), đảm bảo PRP/PRF tiếp xúc trực tiếp với tổn thương.
• Hiệu quả vượt trội: Nghiên cứu (Google Scholar) chỉ ra rằng tiêm dưới siêu âm cải thiện kết quả lâm sàng (điểm Constant-Murley, VAS) hơn tiêm mù (blind injection) khoảng 20-30%.
• An toàn: Giảm nguy cơ tổn thương mô lành hoặc mạch máu xung quanh.

Quy trình thường sử dụng máy siêu âm tần số cao (7-15 MHz) với đầu dò tuyến tính, kết hợp kim tiêm 22-25G để đưa PRP/PRF vào đúng vị trí rách.

bs Phạm Thế Hiển thực hiện tiêm PRP dưới hướng dẫn siêu âm vào chóp xoay rách

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHI BẢO TỒN KHI TIÊM PRP

Khi điều trị bảo tồn bằng PRP, phục hồi chức năng (rehabilitation) là bước quan trọng để tối ưu hóa kết quả:

• Giai đoạn đầu (0-2 tuần sau tiêm): Nghỉ ngơi chủ động, tránh vận động mạnh, có thể chườm lạnh để giảm sưng đau. PRP có thể gây viêm nhẹ ban đầu do kích thích sinh học.
• Giai đoạn giữa (2-6 tuần): Tập vật lý trị liệu nhẹ (pendulum exercises, giãn cơ) để duy trì tầm vận động, tránh cứng khớp.
• Giai đoạn muộn (6-12 tuần): Tăng dần bài tập tăng cường sức mạnh (resistance exercises) cho chóp xoay, dưới giám sát của chuyên gia phục hồi chức năng.
• Kết quả: Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiêm PRP kết hợp vật lý trị liệu cải thiện chức năng vai (điểm ASES, Constant) từ 50-70% sau 3 tháng, so với 30-50% ở nhóm chỉ điều trị bảo tồn thông thường.

ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU 5 LỚP GÂN

Phân loại 5 lớp gân chỗ bám chóp xoay (rotator cuff insertion) theo Clark và Harryman là một mô tả giải phẫu chi tiết dựa trên cấu trúc mô học và tổ chức của gân chóp xoay tại vị trí bám vào xương cánh tay (humerus). Được công bố trong nghiên cứu của Clark JM và Harryman DT II (1992) trên Journal of Bone and Joint Surgery, mô hình này giúp các nhà phẫu thuật hiểu rõ hơn về cấu trúc phức tạp của chóp xoay, từ đó ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các tổn thương, bao gồm rách bán phần hoặc toàn phần. Dưới đây là chi tiết về phân loại và ứng dụng của từng lớp:

Phân loại 5 lớp gân chỗ bám chóp xoay theo Clark và Harryman

Lớp 1: Lớp gân nông (Superficial tendinous layer)

• • Mô tả: Đây là lớp ngoài cùng của gân chóp xoay, bao gồm các sợi collagen lớn, định hướng song song, kéo dài từ cơ đến điểm bám vào xương (tuberculum majus của humerus).
  • Đặc điểm: Lớp này chịu lực kéo chính khi cánh tay vận động, đặc biệt là khi nâng tay qua đầu.
  • Độ dày: Khoảng 1-2 mm.

Lớp 2: Lớp gân sâu (Deep tendinous layer)

• • Mô tả: Nằm ngay dưới lớp 1, gồm các sợi collagen nhỏ hơn và đan xen chặt chẽ hơn, liên kết với lớp cơ bên dưới.
  • Đặc điểm: Lớp này tăng cường độ bền cơ học của gân, hỗ trợ phân tán lực từ cơ đến xương.
  • Độ dày: Khoảng 3-4 mm.

Lớp 3: Lớp cơ-gân (Musculotendinous junction layer)

• • Mô tả: Đây là vùng chuyển tiếp giữa gân và cơ, chứa các sợi cơ xen kẽ với sợi gân. Các sợi collagen bắt đầu hòa lẫn với mô cơ.
  • Đặc điểm: Lớp này quan trọng trong việc truyền lực từ cơ sang gân, nhưng cũng là điểm yếu tiềm tàng do sự thay đổi cấu trúc.
  • Độ dày: Thay đổi tùy vị trí, thường khoảng 1-2 mm.

Lớp 4: Lớp mô liên kết lỏng lẻo (Loose connective tissue layer)

• • Mô tả: Là lớp mô liên kết chứa mạch máu, thần kinh và mô mỡ, nằm giữa gân và xương. Lớp này còn được gọi là “capsular layer” vì nó liên kết với bao khớp vai.
  • Đặc điểm: Cung cấp dinh dưỡng cho gân và tạo độ linh hoạt, nhưng ít chịu lực trực tiếp.
  • Độ dày: Khoảng 1-2 mm.

Lớp 5: Lớp xương-gân (Bone-tendon junction layer)

• • Mô tả: Là vùng giao giữa gân và xương, nơi các sợi collagen (sợi Sharpey) xuyên vào lớp xương vỏ (cortical bone) của chỏm humerus.
  • Đặc điểm: Lớp này đảm bảo neo gân vào xương, chịu lực kéo lớn và là điểm cuối của quá trình truyền lực.
  • Độ dày: Rất mỏng, chỉ khoảng 0.5-1 mm.