CÁC LOẠI KHỚP

TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI NHÂN TẠO.

Bs Phạm Thế Hiển

Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tuổi thọ của con người đã được cải thiện đáng kể. Đồng hành với điều này là các bệnh lý gắn liền với tuổi cao như bệnh lý mạch vành gây đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, nhồi máu não, tai biến mạch máu não, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu, bệnh lý thận…  Thoái hóa khớp cũng là một trong những bệnh lý thường gặp ở những người có tuổi, tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng như các bệnh lý nêu trên nhưng thoái hóa khớp gây đau, hạn chế khả năng sinh hoạt nhất là việc đi lại (trong thoái hóa khớp gối) gây giảm chất lượng cuộc sống. Trước đây thoái hóa khớp gối chỉ được điều trị triệu chứng như giảm đau, kháng viêm mà không điều trị được nguyên nhân là mất sụn đầu xương, lệch trục khớp gối. Do chỉ điều trị được “phần ngọn” không xử lý được vấn đề “gốc rễ” dẫn đến điều trị lâu dài và xuất hiện các bệnh lý do thuốc giảm đau như viêm sung huyết dạ dày hay loét dạ dày, biến chứng thận hay hội chứng Cushing do sử dụng thuốc Steroid kéo dài.

Sự ra đời của khớp gối nhân tạo và hoàn thiện kĩ năng phẫu thuật của ngành Chấn Thương Chỉnh Hình trong thay khớp đã tạo một cuộc cách mạng trong điều trị thoái hóa khớp – đó là điều trị “tận gốc”. Khớp gối nhân tạo được chỉ định thay trong những trường hợp thoái hóa khớp nặng, chân bị lệch trục, điều trị dùng thuốc không giảm đã mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân hơn 90%, cải thiện khả năng đi lại, sinh hoạt, giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống.

Sự tiến bộ của Cơ Sinh Học đã cho ra đời rất nhiều loại khớp gối nhân tạo đáp ứng nhu cầu sử dụng của bệnh nhân và chỉ định của phẫu thuật viên. Bài viết này cung cấp thông tin về các loại khớp gối giúp bệnh nhân hiểu về thay khớp gối, các loại khớp gối nhân tạo. Việc lựa chọn loại khớp gối nhân tạo phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân và sự quen thuộc về kĩ thuật mổ của bác sĩ Chấn Thương Chỉnh Hình. Do vậy bạn cần trao đổi với bác sĩ điều trị để đưa đến loại khớp phù hợp nhất.

Như thế nào là thay khớp gối?

Khớp gối bình thường có 2 đầu xương được phủ bởi các sụn đầu xương (màu trắng) giúp hai đầu xương di chuyển lên nhau dễ dàng. Giữa  2 sụn đầu xương có các sụn chêm giúp giảm tải và phân bố đều áp lực lên khớp gối. 2 đầu xương được giữ bởi hệ thống bao khớp, dây chằng và gân cơ. Bên trong bao khớp có 1 lớp hoạt dịch tiết ra các chất nhầy (hoạt dịch) giúp nuôi dưỡng sụn khớp và bôi trơn khớp khi họat động. Thoái hóa khớp gối do nguyên nhân tuổi tác, chấn thương hay các bệnh lý phá hủy sụn khớp như viêm đa khớp dạng thấp, Gout, bệnh khớp tinh thể… gây phá hủy cấu trúc sụn đầu xương, lộ và chai xương dưới sụn (hình minh họa ). Lúc này xương sẽ tiếp xúc với xương khi đi lại, khi co duỗi gối gây cảm giác đau và bệnh nhân sẽ có cảm giác lạo xạo trong khớp (giống như khô khớp).

thay khớp gối

Thay khớp gối là một phẫu thuật cắt đi lớp sụn đầu xương đã bị hư hoại và thay vào đó là lớp mỏng kim loại bao bọc đầu xương tránh cho xương tiếp xúc trực tiếp với xương gây đau. Đồng thời thay khớp gối nhân tạo giúp chỉnh lại trục cơ học của chi dưới giúp áp lực phân bố đều hơn. Nên trước khi phẫu thuật ta thường thấy khớp gối bị vẹo vào trong nhưng sau phẫu thuật ta thấy gối và chân đã thẳng trở lại.

thay khớp gối

Các loại khớp gối

Có hai nhóm khớp gối nhân tạo khi thay: thay 1 khoang khớp gối và thay toàn phần khớp gối.

Thay một khoang khớp gối thường được chỉ định cho những bệnh nhân thoái hóa chỉ một khoang khớp gối (thường là khoang bên trong). Kỹ thuật này thường được lựa chọn khi tuổi bệnh nhân còn trẻ, mong muốn có hoạt động tốt hơn khi bị thoái hóa hay hoại tử xương một khoang khớp gối. Vì sự thành công quá tốt của thay toàn phần khớp gối nên thay 1 khoang khớp gối gần như ít được lựa chọn từ thập niên 90. Nhưng gần đây với cải tiến về kỹ thuật ít xâm lấn hơn và kết quả sau mổ tốt hơn nên  các chỉ định thay 1 khoang khớp gối ngày càng nhiều trở lại đối với các bệnh nhân trẻ.

Hiện nay ở Việt Nam vì bệnh thoái hóa khớp thường đến ở giai đoạn muộn nên đa số các phẫu thuật thay khớp là thay khớp gối toàn phần.

phương pháp thay khớp gối

CẤU TẠO CƠ BẢN CỦA KHỚP GỐI NHÂN TẠO TOÀN PHẦN

Khớp gối nhân tạo có thiết kế khác nhau tùy vào vật liệu cấu tạo, kiểu dáng kĩ thuật, phương tiện cố định vào xương. Không có 1 loại khớp gối nhân tạo cho tất cả các gối. Mỗi gối lại cần 1 kích cỡ khác nhau tùy từng người, từng chủng tộc.

Khớp gối của bạn có thể được lựa chọn là loại Fixed Bearing hay Mobile Bearing, giữ lại dây chằng chéo sau hay hy sinh dây chằng chéo sau, phương tiện cố định vào xương cần xi măng hay không xi măng. Bác sĩ sẽ gợi ý chọn lựa dựa vào tình trạng sinh cơ học khớp gối của bạn, tuổi và nhu cầu sinh hoạt của bạn, kinh nghiệm phẫu thuật của bác sĩ về loại khớp lựa chọn.

Nhìn chung khớp gối có 3 thành phần cơ bản sau:

• Thành phần xương đùi: được làm bằng kim loại bo tròn chung quanh đầu xương đùi. Có một rãnh giữa thành phần này cho phép xương bánh chè trượt lên khi co duỗi.
• Thành phần xương chày: cấu trúc chứa mặt phẳng kim loại kèm với lớp chêm bằng nhựa cứng polyethylene (trọng lượng phân tử siêu cao: ultra-high molecular weight polyethylene). Cấu tạo hình dạng của thành phần polyethylene cũng thay đổi tùy thuộc vào lựa chọn phẫu thuật.
• Fixed bearing
• Mobile bearing
• Medial pivot
• Thành phần bánh chè: là một tấm Polyethylene hình vòm đóng vai trò giúp xương bánh chè di chuyển trên rãnh thành phần xương đùi

Thành phần kim loại cấu tạo nên khớp gối nhân tạo thường là Titanium hoặc lõi Cobalt – Chromium tùy theo hãng sản xuất. Cobalt – Chromium là vật liệu phổ biến trong cấu tạo dụng cụ đặt vào cơ thể con người nhưng đã có ghi nhận các hiện tượng dị ứng với thành phần Cobalt – Chromium. Từ lâu Titanium được cho là ít gây dị ứng cho cơ thể con người tuy vậy ngày nay xuất hiện một số báo cáo dị ứng với Titanium.

cấu tạo khớp gối nhân tạo

CÁC LOẠI KHỚP GỐI NHÂN TẠO TOÀN PHẦN

Khớp gối nhân tạo toàn phần về cơ học có thể chia ra 3 loại dựa vào sự liên kết của thành phần xương đùi và thành phần xương chày:

• Không liên kết (Non-constrained)
• Liên kết một phần (Semi-constrained)
• Liên kết dạng bản lề (Constrained or hinged)

Trong phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, dây chằng chéo trước không còn chức năng nên thường được các phẫu thuật viên lấy đi. Dây chằng chéo sau vẫn còn chức năng và có thể được giữ lại.

1. Loại không liên kết (Non-constrained) hay khớp gối nhân tạo giữ lại dây chằng chéo sau

loại khớp gối không liên kết non-constrained

Khớp gối nhân tạo không liên kết. Thành phần đùi và chày độc lập với nhau. Một rãnh được thiết kế ở phía sau dụng cụ của thành phần xương chày phù hợp để giữ chức năng dây chằng chéo sau.

Khớp loại này được thiết kế sử dụng dây chằng chéo sau cùng với hệ thống dây chằng, cơ quanh khớp gối để giữ vững – liên kết thành phần đùi với thành phần xương chày khi co duỗi. Loại khớp gối này rất thành công và thường được sử dụng.

2. Loại liên kết một phần (Semi-constrained) hay hy sinh dây chằng chéo sau

Loại khớp này được thiết kế khi dây chằng chéo sau không còn chức năng hay do kĩ thuật cần phải giải phóng dây chằng chéo sau. Khớp gối nhân tạo được liên kết và giữ vững dựa vào cấu tạo của của một khối nhô lên phía trước ở lớp polyethylene. Phần nhô lên này khớp với thành phần xương đùi bởi 1 rãnh hình hộp chữ nhật giữa 2 khối xương đùi (2 lồi cầu). Bờ phía sau rãnh hình hộp chữ nhật này có một thanh chắn ngang bằng kim loại (Cam) ngăn không cho khối nhô lên của lớp polyethylene di chuyển ra phía sau khi duỗi gối.

khớp gối liên kết 1 phần Semi-constrained

Khớp gối toàn phần liên kết một phần nhìn từ trước, nhìn sau, nhìn bên. Khối nhô lên bằng polyethylene của lớp chêm khớp với thanh ngang (mũi tên) của phần xương đùi.

Cả 2 loại giữ lại dây chằng chéo sau hay hy sinh dây chằng chéo sau đều có tỉ lệ thành công trên 95% trong 10 năm theo dõi.

3. Khớp gối liên kết hay khớp gối nhân tạo dạng bản lề (Constrained or hinged)

Loại khớp này có thành phần xương chày và đùi liên kết với nhau theo cấu trúc cơ học bản lề. Khớp gối loại này được chỉ định khi hệ thống dây chằng không đủ vững vàng để nâng đỡ khớp nhân tạo – khớp gối mất vững. Bác sĩ thường không chỉ định dùng loại này trong lần thay khớp gối đầu tiên do khớp này mau mòn hơn các loại khớp gối nhân tạo khác. Khớp chỉ được chỉ định khi cho người lớn tuổi lỏng lẻo khớp hay trong trường hợp thay lại khớp gối.

khớp gối Constrained or hinged

Khớp gối liên kết hay khớp gối nhân tạo dạng bản lề (Constrained or hinged)

4. Phân chia nhóm nhỏ hơn dựa vào cách cố định của lớp lót Polyethylene và thành phần mâm chày

• Fixed Bearing

Gọi là fixed bearing vì lớp đệm polyethylene được cố định chắc chắn vào thành phần kim loại của xương chày. Thành phần của xương đùi sẽ lăn trên liên kết này. Dạng khớp gối này được thiết kế để mang lại khả năng vận động tốt và độ bền khi sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân. Nhưng đối với bệnh nhân có nhu cầu hoạt động nhiều hoặc bệnh nhân bị béo phì thì khớp loại này mau bị hao mòn. Khi hiện tượng mòn xảy ra, các thành phần kim loại gắn vào xương sẽ lỏng dần gây đau khớp nhân tạo.

cấu tạo khớp gối Fixed bearing

• Mobile Bearing

Nếu bạn còn trẻ tuổi, nhu cầu bạn cần vận động nhiều hay bạn quá cân bác sĩ sẽ đề nghị loại khớp gối nhân tạo Mobile Bearing. Đây là loại khớp gối có thể xoay, được thiết kế thích hợp sao cho độ bền lâu nhất. Sự khác nhau giữa fixed Bearing và Mobile Bearing là lớp polyethylene có thể xoay quanh phần mâm chày. Do vậy khớp gối nhân tạo cho phép bạn xoay trong và xoay ngoài, tăng độ linh hoạt khớp gối. Cũng chính vì có thể xoay đươc, Mobile Bearing đòi hỏi thành phần dây chằng quanh khớp gối phải đủ chắc và vững để giữ khớp gối nhân tạo tránh khớp bị trật. Bác sĩ sẽ thăm khám và quyết định dùng loại này hay không. Giá tiền của Mobile Bearing sẽ đắt hơn loại Fixed Bearing.

Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu chứng tỏ Mobile Bearing cải thiện chức năng, giảm triệu chứng đau hay bền hơn loại Fixed Bearing.

cấu tạo khớp gối Mobile Bearing

• Medial Pivot (loại khớp gối trụ phía trong)

Các nghiên cứu về giải phẫu chức năng cho thấy khớp gối tự nhiên khi gập duỗi, phần đầu dưới xương đùi  sẽ xoay quanh lồi cầu phía bên trong. Khi gập gối, phần lồi cầu bên ngoài lăn di chuyển trước sau trên sụn chêm. Trong khi đó lồi cầu bên trong chỉ xoay và lăn tại chỗ. Loại khớp nhân tạo Medial Pivot này có cấu tạo gần như khớp gối tự nhiên.

cấu tạo khớp gối Medial Pivot

5. Phương tiện cố định của dụng cụ vào xương.

Sự khác nhau của phương pháp phẫu thuật là cố định thành phần nhân tạo vào xương. Có 3 phương pháp: dùng xi măng sinh học, không dùng xi măng và kết hợp cả 2

• Dùng xi măng để kết dính.

Đa số các phẫu thuật đều dùng xi măng sinh học để gắn kết dụng cụ nhân tạo với xương giúp giữ vững các thành phần tạo điều kiện cho mặt khớp tiếp xúc đúng với nhau. Dùng xi măng để kết nối cho kết quả tốt với các loại khớp khác nhau. Nhược điểm hay gặp ở người trẻ hoạt động nhiều là sự lỏng lớp xi măng hoặc xảy ra sau khoảng 15 – 20 năm sử dụng.

• Không xi măng

Dụng cụ được được khảm lớp kim loại để tạo các lỗ nhỏ cho xương mọc vào giúp liên kết giữa xương và thành phần nhân tạo. Đa số các phẫu thuật viên đều sử dụng loại có xi măng vì loại không xi măng đòi hỏi độ chính xác hơn giữa các mặt cắt và đợi chờ thời gian xương mọc vào các dụng cụ nhân tạo để giữ vững.

Hiện nay ở Việt Nam thường các Phẫu thuật viên lựa chọn thay khớp gối toàn phần, loại hy sinh dây chằng chéo sau, Fixed Bearing hoặc Mobile Bearing. Ngoài ra trong từng trường hợp đặc biệt, Bác sĩ sẽ yêu cầu và trao đổi với bạn về loại khớp đặc biệt thích hợp cho bạn. Hy vọng bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về loại khớp mình hoặc người nhà đang sử dụng.