BS.CK2 Phạm Thế Hiển – Chấn thương Chỉnh hình & Phẫu thuật Thay khớp

Một cú trượt chân trong nhà tắm, một lần ngã ngồi khi đứng dậy vội. Với nhiều người lớn tuổi, chỉ chừng đó là đủ để gãy cổ xương đùi. Ở người trẻ thì ngược lại: thường phải là tai nạn giao thông hay té từ trên cao. Cùng một vị trí gãy, nhưng cách điều trị ở hai nhóm tuổi này khác nhau rất nhiều. Bài viết dưới đây tổng hợp những số liệu đáng tin cậy nhất hiện nay từ các nghiên cứu quốc tế lớn, để người bệnh và gia đình hiểu vì sao bác sĩ chọn bắt vít cho người này nhưng lại khuyên thay khớp cho người kia.

Hình 1. Cổ xương đùi là đoạn xương ngắn nối chỏm xương đùi với thân xương, nằm trong bao khớp háng.

Gãy cổ xương đùi phổ biến đến mức nào?

Gãy cổ xương đùi thuộc nhóm “gãy đầu trên xương đùi”, thường được gọi chung là gãy xương vùng háng. Khoảng một nửa số ca gãy xương vùng háng là gãy trong bao khớp, tức gãy cổ xương đùi.^[6]

Một nghiên cứu dịch tễ trên 19 quốc gia và vùng lãnh thổ, phân tích hơn 4 triệu ca gãy xương vùng háng, cho thấy dù tỷ lệ mắc tính theo dân số đang giảm ở nhiều nơi, tổng số ca gãy trên thế giới vẫn được dự báo tăng gần gấp đôi vào năm 2050 so với năm 2018, chủ yếu do dân số già đi.^[1]

Điều đáng lo hơn là hậu quả. Cũng nghiên cứu trên ghi nhận tỷ lệ tử vong trong vòng một năm sau gãy xương vùng háng dao động từ 14,4% đến 28,3% tùy quốc gia, và nam giới có nguy cơ tử vong cao hơn nữ.^[1] Nói cách khác, cứ khoảng năm người cao tuổi bị gãy xương vùng háng thì có một người không qua khỏi năm đầu tiên. Nguyên nhân thường không nằm ở bản thân vết gãy mà ở những biến chứng do nằm lâu: viêm phổi, huyết khối, loét tì đè, suy kiệt.

Bác sĩ phân loại gãy cổ xương đùi như thế nào?

Phân loại không chỉ để ghi vào hồ sơ. Nó quyết định trực tiếp cách mổ. Hai hệ thống được dùng nhiều nhất là phân loại Garden và phân loại Pauwels.

Phân loại Garden – dựa vào mức độ di lệch

Phân loại do bác sĩ người Scotland R.S. Garden đề xuất từ năm 1961 và đến nay vẫn là “ngôn ngữ chung” của các bác sĩ chỉnh hình khi nói về gãy cổ xương đùi.^[2]

Hình 2. Bốn độ gãy theo Garden (Grade I–IV). Trong thực tế, bác sĩ thường gộp lại thành hai nhóm: không di lệch (độ I–II) và di lệch (độ III–IV).

Phân loại Pauwels – dựa vào góc của đường gãy

Phân loại Pauwels đặc biệt quan trọng ở người trẻ. Đường gãy càng dựng đứng thì lực cắt tác động lên ổ gãy càng lớn, xương càng khó lành.

• Pauwels I: đường gãy nghiêng dưới 30° so với phương ngang. Ổ gãy được ép chặt khi đứng, khá ổn định.
• Pauwels II: từ 30° đến 50°.
• Pauwels III: trên 50°. Đường gãy gần như thẳng đứng, rất mất vững. Kiểu gãy này hay gặp ở người trẻ bị tai nạn năng lượng cao và là kiểu khó điều trị nhất.

Hình 3. Phân độ Pauwels: độ I (dưới 30°), độ II (30–50°), độ III (trên 50°). Đường gãy càng dốc, lực cắt càng lớn, nguy cơ không liền xương càng cao.

Vì sao gãy cổ xương đùi khó lành?

Chỏm xương đùi được nuôi chủ yếu bởi các mạch máu nhỏ chạy dọc theo cổ xương đùi. Khi cổ xương gãy và di lệch, các mạch máu này dễ bị đứt hoặc bị chèn ép. Hậu quả là hai biến chứng mà bác sĩ chỉnh hình lo ngại nhất:

• Hoại tử chỏm xương đùi: chỏm thiếu máu nuôi, xương chết dần rồi xẹp lại, gây đau và thoái hóa khớp háng. Biến chứng này có thể xuất hiện vài tháng đến vài năm sau mổ.
• Không liền xương: hai đầu gãy không dính lại được, vít bị lỏng hoặc cổ xương ngắn lại.

Hình 4. Mạng mạch máu nhỏ nuôi chỏm xương đùi chạy sát cổ xương, rất dễ tổn thương khi gãy di lệch.

Chính hai biến chứng này giải thích vì sao với người cao tuổi, bác sĩ thường không cố giữ chỏm mà thay luôn khớp: một lần mổ, đứng dậy đi sớm, tránh nguy cơ phải mổ lại.

Người trẻ: ưu tiên giữ lại khớp háng của chính mình

Với người dưới khoảng 60 – 65 tuổi, mục tiêu hàng đầu là giữ lại chỏm xương đùi tự nhiên. Khớp nhân tạo dù tốt đến đâu cũng có tuổi thọ giới hạn. Một người 40 tuổi được thay khớp hôm nay rất có thể phải mổ thay lại một hoặc hai lần nữa trong đời, và mỗi lần mổ lại khó hơn lần trước.

Tuy nhiên, cần nói thật với người bệnh rằng con đường giữ khớp không hề dễ. Một phân tích gộp 41 nghiên cứu với 1.558 ca gãy cổ xương đùi ở người từ 60 tuổi trở xuống được điều trị bằng kết hợp xương cho thấy:^[3]

Nghĩa là gần 1 trong 5 người sẽ cần một cuộc mổ nữa. Các ca gãy di lệch có nguy cơ mổ lại, hoại tử chỏm và không liền xương cao hơn hẳn ca không di lệch.^[3]

Những yếu tố quyết định thành công

Chất lượng nắn chỉnh là yếu tố quan trọng nhất. Ngay từ công trình gốc năm 1961, Garden đã nhận thấy có thể tiên lượng kết quả dựa vào chất lượng nắn trước khi bắt dụng cụ, và nắn lệch quá mức gần như luôn dẫn đến hoại tử chỏm.^[2] Vì vậy, nếu nắn kín (không mở ổ gãy) không đạt yêu cầu, phẫu thuật viên sẽ chuyển sang mở ổ gãy để nắn trực tiếp.

Thời điểm mổ. Ở người trẻ, gãy cổ xương đùi di lệch được xem là tình huống cần mổ sớm, nhằm giảm thời gian chỏm xương bị thiếu máu. Mổ trễ, nắn kém và cổ xương bị ngắn sau mổ đều là những yếu tố liên quan đến biến chứng.

Lựa chọn dụng cụ. Có ba nhóm phương tiện chính:

• Vít xốp rỗng nòng (thường 3 vít song song): ít xâm lấn, phù hợp với gãy không di lệch hoặc gãy vững.
• Vít nén trượt có nẹp (DHS): một vít lớn kèm nẹp bên, chịu lực tốt hơn với các đường gãy dựng đứng.
• Các hệ thống cố định góc thế hệ mới dành riêng cho cổ xương đùi, thiết kế để vừa ít xâm lấn vừa vững như vít nén trượt.

Hình 5. Hình X-quang trong mổ: ổ gãy cổ xương đùi được cố định bằng 3 vít xốp rỗng nòng đặt song song.

Thử nghiệm FAITH, công bố trên tạp chí The Lancet năm 2017, đã so sánh trực tiếp vít nén trượt với vít xốp trên 1.108 người bệnh từ 50 tuổi trở lên tại 81 trung tâm. Tỷ lệ mổ lại sau 2 năm ở hai nhóm tương đương nhau (20% so với 22%). Tỷ lệ hoại tử chỏm lại cao hơn ở nhóm dùng vít nén trượt (9% so với 5%). Dù vậy, người hút thuốc lá, người có ổ gãy di lệch hoặc gãy ở nền cổ có thể được lợi hơn với vít nén trượt.^[4] Như vậy không có loại dụng cụ nào “tốt nhất cho mọi người”; bác sĩ sẽ chọn theo hình thái đường gãy cụ thể.

Người lớn tuổi: thay khớp để đứng dậy sớm

Với người cao tuổi bị gãy di lệch, xương đã loãng, khả năng liền kém, nguy cơ hoại tử và phải mổ lại cao. Lúc này thay khớp là lựa chọn được khuyến cáo rộng rãi. Ưu điểm lớn nhất: người bệnh có thể đứng dậy và tập đi ngay trong những ngày đầu sau mổ, tránh được chuỗi biến chứng do nằm lâu.

Còn với gãy không di lệch ở người lớn tuổi, bắt vít giữ chỏm vẫn là lựa chọn phổ biến vì cuộc mổ nhỏ và nhanh.

Câu hỏi khó hơn là: thay toàn bộ khớp háng hay chỉ thay một phần?

Thay khớp háng toàn phần hay bán phần lưỡng cực?

• Thay khớp háng toàn phần: thay cả chỏm xương đùi lẫn ổ cối của xương chậu. Bộ khớp gồm chuôi cắm vào lòng tủy xương đùi, chỏm nhân tạo, lớp lót và chén ổ cối.
• Thay khớp háng bán phần: chỉ thay chỏm và cổ xương đùi, giữ nguyên ổ cối tự nhiên. Loại lưỡng cực (bipolar) có một chỏm nhỏ xoay bên trong một chỏm lớn, giúp giảm mài mòn sụn ổ cối và được dùng rất phổ biến tại Việt Nam. Loại đơn cực (unipolar) chỉ có một chỏm lớn liền khối.

Hình 6. Khớp háng toàn phần: chén ổ cối kim loại, lớp lót, chỏm và chuôi xương đùi (trái); khi lắp ráp (giữa) và vị trí trong cơ thể (phải).

Hình 7. Khớp háng bán phần: loại lưỡng cực – bipolar (trái) có chỏm trong xoay bên trong chỏm ngoài; loại đơn cực – unipolar (phải) chỉ có một chỏm lớn.

Trong nhiều năm, giới chuyên môn tin rằng thay toàn phần cho kết quả tốt hơn ở người bệnh còn khỏe. Thử nghiệm HEALTH, công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 2019, là nghiên cứu lớn nhất từng thực hiện để trả lời câu hỏi này. Nghiên cứu theo dõi 1.495 người bệnh từ 50 tuổi trở lên, trước khi gãy vẫn tự đi lại được, trong 2 năm:^[5]

Kết quả này làm thay đổi cách nhìn. Trong 2 năm đầu, thay toàn phần không giúp giảm số lần mổ lại, lại có nguy cơ trật khớp cao hơn khoảng gấp đôi. Đổi lại, sang năm thứ hai, nhóm thay bán phần bắt đầu có xu hướng phải mổ lại nhiều hơn, chủ yếu để chuyển sang thay toàn phần do mòn sụn ổ cối gây đau. Nhiều chuyên gia nhận xét 2 năm là quá ngắn đối với những người bệnh còn khỏe, có tuổi thọ dự kiến dài.

Từ các bằng chứng này, cách tiếp cận hợp lý hiện nay là:

• Nghiêng về thay toàn phần khi người bệnh tương đối trẻ trong nhóm cao tuổi, còn minh mẫn, tự đi lại tốt, hoạt động nhiều, kỳ vọng sống còn dài; hoặc khi đã có sẵn thoái hóa khớp háng.
• Nghiêng về thay bán phần lưỡng cực khi người bệnh lớn tuổi hơn, ít vận động, có nhiều bệnh nền hoặc suy giảm trí nhớ (nhóm có nguy cơ trật khớp cao). Cuộc mổ ngắn hơn, ít mất máu hơn và khớp vững hơn.

Có xi măng hay không xi măng?

Xi măng xương là một loại polymer dùng để “gắn” chuôi khớp vào lòng tủy xương đùi. Loại không xi măng thì dựa vào việc chuôi khớp được đóng chặt vào xương, sau đó xương tự mọc bám vào bề mặt chuôi.

Trước đây, nhiều phẫu thuật viên ngại dùng xi măng ở người già vì một biến chứng hiếm nhưng nguy hiểm: hội chứng do xi măng, gây tụt huyết áp và giảm oxy máu đột ngột lúc bơm xi măng. Các thế hệ chuôi không xi măng mới, có phủ lớp hydroxyapatite, được kỳ vọng sẽ tránh được nguy cơ này.

Thử nghiệm WHiTE 5 (New England Journal of Medicine, 2022) đã so sánh trực tiếp hai cách này trên 1.225 người bệnh từ 60 tuổi trở lên được thay khớp bán phần:^[6]

Kết quả cho thấy dùng xi măng an toàn, không làm tăng tử vong như lo ngại, đồng thời giúp người bệnh hồi phục chất lượng sống tốt hơn và giảm nguy cơ gãy xương quanh chuôi. Một phân tích gộp 16 thử nghiệm ngẫu nhiên với 2.819 ca gãy cũng đi đến kết luận tương tự: chuôi có xi măng thế hệ mới không làm tăng tử vong nhưng giảm rõ nguy cơ gãy xương trong và sau mổ.^[7] Lý do dễ hiểu: xương người già thường loãng, mỏng, khi đóng chuôi không xi măng vào dễ gây nứt vỡ, cả trong lúc mổ lẫn sau này khi té ngã. Phân tích bổ sung năm 2024 từ dữ liệu WHiTE 5 cũng không tìm ra phân nhóm người bệnh nào trên 60 tuổi được lợi hơn khi dùng chuôi không xi măng.^[8]

Vì vậy, với người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi, chuôi có xi măng hiện được xem là lựa chọn chuẩn ở nhiều hướng dẫn quốc tế. Chuôi không xi măng vẫn có chỗ đứng ở người bệnh trẻ hơn, xương còn chắc, hoặc trong một số trường hợp đặc biệt về tim phổi mà bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên cùng cân nhắc.

Hình 8. Thay khớp háng bán phần bên phải: chỉ thay chỏm và cổ xương đùi, ổ cối tự nhiên được giữ nguyên.

Hình 9. Thay khớp háng toàn phần không xi măng bên trái: chén ổ cối được cố định thêm bằng vít, chuôi có bề mặt nhám để xương mọc bám vào.

Có cần mổ cấp cứu ngay trong vài giờ?

Nhiều gia đình hỏi: có phải mổ càng sớm càng tốt, kể cả ngay trong đêm? Thử nghiệm HIP ATTACK (The Lancet, 2020) trên 2.970 người bệnh tại 69 bệnh viện thuộc 17 quốc gia đã so sánh mổ trong khoảng 6 giờ với cách chăm sóc thông thường (trung vị khoảng 24 giờ). Kết quả: mổ siêu sớm không làm giảm tử vong hay biến chứng nặng sau 90 ngày. Tuy vậy, nhóm mổ sớm ít bị lú lẫn sau mổ, ít nhiễm trùng tiểu, đỡ đau hơn, ngồi dậy sớm hơn và nằm viện ngắn hơn.^[9]

Thông điệp thực tế: không cần mổ vội trong đêm khi chưa chuẩn bị kỹ, nhưng cũng không nên chần chừ nhiều ngày. Mục tiêu là mổ trong vòng 24 – 48 giờ, sau khi đã kiểm tra và ổn định các bệnh nền như tim mạch, đái tháo đường, thuốc chống đông. Riêng với người trẻ gãy di lệch, thời gian còn khẩn trương hơn vì mục tiêu là cứu chỏm xương đùi.

Sau mổ: phần việc không kém quan trọng

• Vận động sớm. Người thay khớp thường được tập ngồi, đứng và đi với khung trong 1 – 2 ngày đầu. Người kết hợp xương sẽ được hướng dẫn mức độ tì chân tùy theo độ vững của ổ gãy.
• Phòng trật khớp đối với người thay khớp: tránh ngồi ghế quá thấp, tránh bắt chéo chân, tránh gập háng quá sâu trong những tuần đầu, theo đúng hướng dẫn của bác sĩ.
• Điều trị loãng xương. Một lần gãy xương vùng háng là lời cảnh báo rõ ràng rằng xương đã yếu. Thế nhưng nghiên cứu trên 19 quốc gia cho thấy chỉ từ 11,5% đến 50,3% người bệnh được điều trị loãng xương trong năm đầu sau gãy.^[1] Đây là khoảng trống lớn mà người bệnh và gia đình nên chủ động hỏi bác sĩ.
• Phòng té ngã tại nhà: đủ ánh sáng ban đêm, thảm chống trơn trong nhà tắm, tay vịn ở toilet, kiểm tra thị lực và các thuốc gây chóng mặt.

Hình 10. Đứng dậy và tập đi với khung sớm là chìa khóa để giảm biến chứng ở người cao tuổi.

Những điều cần nhớ

Mỗi người bệnh là một trường hợp riêng. Tuổi sinh học, mức độ vận động trước khi gãy, chất lượng xương, các bệnh kèm theo và mong muốn của người bệnh đều cần được cân nhắc. Hãy trao đổi kỹ với bác sĩ chấn thương chỉnh hình để chọn phương án phù hợp nhất.

Tài liệu tham khảo

1. 
   Sing CW, Lin TC, Bartholomew S, et al. Global Epidemiology of Hip Fractures: Secular Trends in Incidence Rate, Post-Fracture Treatment, and All-Cause Mortality. J Bone Miner Res. 2023;38(8):1064-1075. PubMed: PMID 37118993
2. 
   Garden RS. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br. 1961;43-B(4):647-663. doi: 10.1302/0301-620X.43B4.647
3. 
   Slobogean GP, Sprague SA, Scott T, Bhandari M. Complications following young femoral neck fractures. Injury. 2015;46(3):484-491. doi: 10.1016/j.injury.2014.10.010
4. 
   FAITH Investigators. Fracture fixation in the operative management of hip fractures (FAITH): an international, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2017;389(10078):1519-1527. PubMed: PMID 28262269
5. 
   HEALTH Investigators; Bhandari M, Einhorn TA, et al. Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. N Engl J Med. 2019;381(23):2199-2208. doi: 10.1056/NEJMoa1906190
6. 
   Fernandez MA, Achten J, Parsons N, et al.; WHiTE 5 Investigators. Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Intracapsular Hip Fracture. N Engl J Med. 2022;386(6):521-530. PubMed: PMID 35139272
7. 
   Nantha Kumar N, Kunutsor SK, Fernandez MA, et al. Effectiveness and safety of cemented and uncemented hemiarthroplasty in the treatment of intracapsular hip fractures. Bone Joint J. 2020;102-B(9):1113-1121. PubMed: PMID 32862675
8. 
   Bolbocean C, Hattab Z, O’Neill S, Costa ML. Are there patients with an intracapsular fracture of the hip who may benefit from an uncemented hemiarthroplasty? A causal forest analysis of the WHiTE 5 randomized clinical trial. Bone Joint J. 2024;106-B(7):656-661. doi: 10.1302/0301-620X.106B7.BJJ-2024-0267
9. 
   HIP ATTACK Investigators. Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. Lancet. 2020;395(10225):698-708. PubMed: PMID 32050090

Bài viết mang tính chất cung cấp thông tin sức khỏe cho cộng đồng, không thay thế cho việc thăm khám và tư vấn trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa.