Revision Shoulder Arthroplasty — rTSA/rTSA
Glenoid bone loss gặp trong >50% bệnh nhân viêm khớp glenohumeral. CTA: ~40% có bone loss posterior-superior. Không có RCT so sánh các kỹ thuật — tất cả khuyến cáo dựa trên observational studies.
>15
hệ thống phân loại glenoid
không có universal consensus
không có universal consensus
Phân loại Glenoid — Walch (Bercik modification) · Phổ biến nhất
| Type | Đặc điểm | Retroversion | Kỹ thuật xử trí | Evidence |
|---|---|---|---|---|
| A1 | Concentric wear nhẹ, head centered | Bình thường | Primary TSA/RSA standard glenoid | Mạnh |
| A2 | Concentric wear nặng, head centered | Tăng nhẹ | Eccentric reaming ± augment baseplate | Mạnh |
| B1 | Posterior wear, head sublux, sclerotic posterior | Tăng vừa | Eccentric reaming nếu <15° | Mạnh |
| B2 | Biconcave, neo-glenoid + paleo-glenoid | Tăng nhiều | BIO-RSA (humeral head autograft) ± augment baseplate | Vừa |
| C | Dysplasia, retroversion >25° | >25° | RSA + structural bone graft; eccentric reaming giới hạn | Vừa |
| D | Instability-pattern, anteroversion | Anteversion | RSA + soft tissue/capsule repair | Thấp |
Phân loại Glenoid trong Revision — Antuna et al.
| Type | Vị trí khuyết | Mức độ | Xử trí |
|---|---|---|---|
| Central | Lỗ peg trung tâm | Nhẹ → Nặng | Impaction grafting (contained); structural graft (uncontained) |
| Peripheral | Rim bone loss | Nhẹ → Nặng | Eccentric reaming nhẹ; structural graft + augment baseplate nặng |
| Combined | Central + peripheral | Vừa → Nặng | Custom 3D implant hoặc femoral head allograft composite |
Proximal Humeral Bone Loss (PHBL) — McLendon Classification
<5 cm — Moderate Loss
Metaphysis còn hỗ trợ một phần. Xử trí: extensively coated / modular stem; cementless diaphyseal fixation. Kết quả tốt nếu đủ contact tại diaphysis.
>5 cm — Severe Loss
Mất toàn bộ proximal humerus. Xử trí: Allograft Prosthetic Composite (APC) — structural allograft + stemmed RSA. Thách thức: rotational stability tại diaphysis.
So sánh các kỹ thuật xử trí Glenoid Bone Loss — 2025
| Kỹ thuật | Chỉ định tốt nhất | Ưu điểm | Giới hạn | Evidence 2025 |
|---|---|---|---|---|
| Eccentric reaming | Deformity <15°, vault depth ≥10 mm | Đơn giản, không cần thêm vật liệu | Mất thêm bone stock, vault quá nông thất bại | Tốt |
| BIO-RSA (autograft) | Walch B2/C, retroversion >15° | Restore bone stock, không cần bank, anabolic | Kỹ thuật phức tạp, học đường cong dài | Tốt (Emory 2024) |
| Augmented baseplate (metal) | Posterior bone loss, Walch B2 | Predictable, không cần bone bank | Không restore bone stock, revision tương lai khó hơn | 810 patients, SR 2023 |
| Femoral head allograft composite | Combined defects lớn, bệnh nhân trẻ | Bảo tồn bone stock cho revision sau | Cần bone bank, incorporation không chắc | 29 ca, JCM 2024 |
| Iliac crest autograft | Uncontained defect lớn | Osteogenic, no immune response | Donor site morbidity, limited volume | PSS 77/100 tại 2 năm |
| Custom 3D-printed implant | Combined large defect, không còn glenoid vault | Perfect fit, không cần bone bank | Cost rất cao, lead time 14 ngày, tăng infection risk 90 ngày | Case series, 2024–25 |
PSI (Patient-Specific Instrumentation) — JBJS OA 2025: So sánh 400 PSI RSA vs 3,153 conventional RSA — PSI không giảm aseptic revision rate tại 2.9 năm. Tuy nhiên tăng nguy cơ deep infection 90 ngày với PSI. PSI có lợi trong: version accuracy, baseplate placement trong complex glenoid anatomy, preoperative vault depth measurement.
Revision Total Hip Arthroplasty — rTHA
Phân loại Paprosky vẫn là tiêu chuẩn vàng nhưng inter-rater reliability poor-to-moderate. CT-ARA: concordance 83.7% vs 56.2% của X-quang 2D. Modular porous metals và custom 3D đang thay đổi landscape điều trị defect nặng.
95%
survival Paprosky IIIA
cylindrical stem / 13.2 năm
cylindrical stem / 13.2 năm
Paprosky Acetabular — Tiêu chuẩn vàng
| Type | Landmarks X-quang | Di lệch | Xử trí tối ưu 2025 | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|
| I | Rim/dome nguyên vẹn, teardrop bình thường | Không | Hemispheric cup uncemented ± screw | |
| IIA | Dome intact, ischial/teardrop nguyên vẹn | <3 cm | Jumbo cup ≥62 mm ± screw | ≥62 mm = jumbo |
| IIB | <1/3 rim mất | <3 cm | Jumbo cup + modular augment | |
| IIC | Medial wall thủng, Kohler line xâm phạm | Medial | Medial augment + cup; cage nếu nặng | Kohler line quan trọng |
| IIIA | 60% dome còn, teardrop lysis, ischial intact | >3 cm | Hemispheric cup + structural augment + BIG | Ischial nguyên vẹn |
| IIIB | >60% dome mất, ischial lysis, Kohler line mất | >3 cm | Cup-cage / custom CTAC / 3D-printed cage | Phức tạp nhất |
| Pelvic Disc. | Discontinuity anterior + posterior column | Variable | Cup-cage (rigid fixation cả 2 column) hoặc custom CTAC | Cần rigid 2-column fixation |
Hạn chế của Paprosky 2025: Inter-rater reliability poor-to-moderate — đặc biệt ở surgeon ít kinh nghiệm. Hầu hết hệ thống phân loại cần đánh giá intraoperative để chính xác. CT-ARA cải thiện concordance từ 56.2% → 83.7%. Grappiolo & Loppini 2024: classification thuần túy từ AP pelvis, 3 zone (A/B/C) — không cần intraoperative assessment.
Paprosky Femoral — Nguyên tắc chọn stem
| Type | Metaphysis | Diaphysis scratch fit | Xử trí | Survival |
|---|---|---|---|---|
| I | Minimal loss, geometry còn | Nguyên vẹn | Broach-only hoặc proximal coated stem | Tốt |
| II | Moderate loss | Nguyên vẹn | Proximally coated tapered stem | Tốt |
| IIIA | Không hỗ trợ | ≥4 cm | Extensively porous coated cylindrical stem | 95%/13.2 năm |
| IIIB | Không hỗ trợ | <4 cm | Tapered fluted stem (distal fixation) ± impaction BG | Tốt |
| IV | Mất hoàn toàn | Isthmus không hỗ trợ | Modular stem + BIG / proximal femoral replacement | Variable |
Kỹ thuật tái tạo chuyên sâu
Extended Trochanteric Osteotomy (ETO)
Short ETO: stem ≤225 mm. Extended ETO: stem >225 mm. Cần khi procurvation femur ảnh hưởng. Trochanteric advancement nếu abductor deficiency kèm. Lành xương trung bình 3–4 tháng.
Bone Impaction Grafting (BIG)
Acetabular BIG (Paprosky 2B–3B): 88% implant survival 10 năm (Verspeek). Femoral BIG (IIIB–IV): morselized allograft + cemented stem. Technique-sensitive — cần surgeon kinh nghiệm.
Pelvic Discontinuity
Cup-cage construct: rigid fixation cả anterior + posterior column. Custom CTAC 3D-printed: 10 ngày turnaround từ CT → surgery. Cage đơn thuần: failure rate cao nếu không rigid 2-column fixation.
Tranh luận 2024–25 trong rTHA
Paprosky IIIA: cylindrical vs tapered stem
Cylindrical extensively coated: 95% survival/13 năm — data mạnh nhất. Tapered fluted: distal fixation, ít stress shielding hơn. Cả hai acceptable — surgeon experience quyết định.
Structural allograft vs modular augment
Augment: predictable, không cần bone bank, không resorb. Allograft: restore bone stock — quan trọng với bệnh nhân trẻ. Trend 2025: augment thay thế allograft ở đa số trung tâm lớn.
Jumbo cup vs augmented cup
Jumbo cup (≥62 mm): khi host bone rim đủ. Augmented cup: khi rim mất >1/3. Porous TM cup + augment: osseointegration tốt nhất nhờ porosity 80% — số liệu dài hạn đang được thu thập.
Dual mobility trong revision
Xu hướng 2024: dual mobility cup rộng rãi hơn trong rTHA — giảm instability đặc biệt khi abductor cơ yếu hoặc neuromuscular issues. Survival DM tốt ở 10 năm. Được chấp nhận ngày càng rộng hơn.
Revision Total Knee Arthroplasty — rTKA
AORI classification vẫn là tiêu chuẩn lâm sàng phổ biến nhất. CT phát hiện osteolytic lesion <0.7 cm³ mà X-ray không phát hiện được. Custom 3D augment cho AORI III: KSS 51.2 → 95.0 (9 ca, 2018–2024).
47%
stem “unknown loose”
intraoperatively khi plan B1
intraoperatively khi plan B1
AORI Classification — Tiêu chuẩn phổ biến nhất
| Type | Femur/Tibia | Mô tả metaphysis | Xử trí tối ưu 2025 | Constraint tối thiểu |
|---|---|---|---|---|
| 1 | F1/T1 | Khuyết nhỏ <15–20% surface, xương vững | Cement fill ± screw (BCSA technique) | PS |
| 2A | F2A/T2A | 1 condyle/plateau, metaphysis còn hỗ trợ (contained) | Modular wedge/block augment + stem extension | PS hoặc VVC |
| 2B | F2B/T2B | Cả 2 condyle/plateau, metaphysis mất hỗ trợ (uncontained) | Structural allograft hoặc cone/sleeve + stemmed component | VVC hoặc Hinge |
| 3 | F3/T3 | Toàn bộ metaphysis, collateral/patellar attachment có thể mất | Porous Ti/Ta cone + rotating hinge; custom 3D augment; megaprosthesis | Rotating Hinge |
Modifier Rosso 2022: Thêm bone quality: G (good) / S (sclerotic) / O (osteoporotic). KDC 2025 (Jaenisch, Univ. Bonn): Focus metaphyseal vs diaphyseal involvement — hướng dẫn trực tiếp chọn implant.
Algorithm xử trí — HSS International Consensus 2024
1
AORI T1/F1: Cement ± screw augmentation (BCSA technique). Defect <15–20% tibial surface. Cost-effective, preserves bone cho future revision. Không cần augment nếu xương còn vững.
2
AORI T2A/F2A (contained): Modular metal augments (wedge, block) + stem extension. Cementless stem trong canal khi có structural allograft để cho phép bone ingrowth.
3
AORI T2B/F2B (uncontained): Metaphyseal cones (porous Ti hoặc Tantalum) + stemmed component + VVC hoặc rotating hinge. Hoặc structural allograft + canal-filling stem.
4
AORI T3/F3: Rotating hinge + porous Ti cone. Custom 3D augment cho defect phức tạp (KSS 51 → 95, micromotion giảm 37%). Distal Femoral Replacement (DFR) / Proximal Tibial Replacement (PTR) khi mất toàn bộ condyle/plateau.
5
Patellar bone loss: Thickness <12–15 mm → cân nhắc patellectomy vs metal-backed patella. Extensor mechanism disruption → Achilles tendon allograft reconstruction hoặc synthetic mesh augmentation.
Nguyên tắc cố định — Cập nhật 2025
Metaphyseal cone/sleeve
Ti porous cone + cement interface: Tan 2021 — survival 93.8%/5 năm. Tantalum (Ta) cone: osseointegration tốt hơn qua porosity 80%. Nguyên tắc: cementless cone → cement pocket cho component.
Stem length & fixation
Canal-filling stem: cementless press-fit khi dùng structural allograft (cho phép bone ingrowth). Cement khi bone quality kém hoặc AORI I. Không có consensus tuyệt đối về optimal length.
Constraint selection
Nguyên tắc vàng: minimum necessary constraint. PS → VVC → rotating hinge. Constraint cao = stress cao tại bone-implant interface → aseptic loosening nguy cơ tăng dài hạn.
Custom 3D augment rTKA AORI III — 2025 update: 9 ca (2018–2024): KSS từ 51.2 → 95.0 điểm. Không có loosening/infection trong follow-up. Cadaveric study: micromotion giảm 37% so với fully cemented rTKA (p=0.029). Turnaround 10–14 ngày. Đang trở thành option tiêu chuẩn tại các trung tâm lớn.
Periprosthetic Fracture — Gãy Xương Cạnh Khớp
Mortality sau PPF: 3% tại 30 ngày, 13% tại 1 năm. Incidence đang tăng cùng với số lượng TJA. Vancouver B1 vs B2 differentiation: 47% stem “unknown loose” intraoperatively — luôn chuẩn bị revision components.
13%
mortality PPF
tại 1 năm
tại 1 năm
Vancouver Classification — Periprosthetic Femur Fracture (THA)
| Type | Vị trí & Stem stability | Xử trí ưu tiên | Ghi chú quan trọng |
|---|---|---|---|
| AG | Greater trochanter, stem vững | Conservative nếu displacement nhỏ; ORIF nếu displaced + đau nhiều | Abductor function là tiêu chí chính |
| AL | Lesser trochanter, stem vững | Thường conservative | Ít ảnh hưởng chức năng |
| B1 | Quanh/dưới stem, stem vững, xương tốt | ORIF (locking plate ± cables) | Cảnh báo: 47% thực chất là B2 intraoperatively! |
| B2 | Quanh/dưới stem, stem lỏng, xương tốt | rTHA + long stem bypass fracture ≥2 cortical diameters ± ORIF | Revision là primary treatment |
| B3 | Quanh/dưới stem, stem lỏng, xương kém | rTHA + long stem + bone graft ± proximal femoral replacement | Most complex — high complication rate |
| C | Xa distal so với tip của stem | ORIF theo nguyên tắc fracture thông thường | Không can thiệp vào THA |
Cảnh báo B1 vs B2 (2025): Nghiên cứu mới: up to 47% stem “unknown loose” khi phân loại B1 preoperative. Phân loại sai dẫn đến treatment failure nếu chỉ ORIF mà không revision. Khuyến cáo: luôn chuẩn bị sẵn revision components khi vào phòng mổ xử trí Vancouver B1.
Su Classification — Periprosthetic Distal Femur Fracture (TKA)
| Type | Mô tả | Xử trí |
|---|---|---|
| I | Fracture nằm hoàn toàn trên proximal pole implant, không liên quan implant | ORIF ± bone graft; locking plate bridging |
| II | Fracture bắt đầu tại proximal pole, extend proximal | ORIF locking plate; cân nhắc nail nếu canal fit |
| III | Fracture nằm distal so với proximal pole, extend vào trong implant | Revision TKA ± distal femoral replacement (DFR) |
Wright & Cofield — Periprosthetic Humeral Fracture (TSA/RSA)
| Type | Vị trí | Xử trí | Ghi chú |
|---|---|---|---|
| A | Proximal humerus, quanh stem | ORIF nếu stem vững; revision nếu stem lỏng | Tuỷ xương dễ tiếp cận |
| B | Dọc thân stem (spiral/comminuted) | ORIF ± cerclage wires; revision nếu stem lỏng | Phổ biến nhất |
| C | Distal hơn tip của stem | ORIF theo nguyên tắc fracture thông thường | Không liên quan implant |
Tỷ lệ intraoperative humeral fracture trong TSA: 1.2%. Rate PPF sau shoulder arthroplasty đang tăng do volume TSA/RSA tăng nhanh — hiện faster growth rate than THA/TKA ở nhiều quốc gia.
Nguyên tắc osteosynthesis PPF 2024–25
Locking plate bridging — nguyên tắc
Cơ học: relative stability → indirect reduction → callus formation. Angular stability ưu việt trong osteoporotic bone. Modern PPF plates: anatomical design, multidirectional screws, inlay cerclage qua plate. Không cần screw-bone friction.
Bicortical fixation — evidence 2024
Tigani et al. (Orthopedic Reviews 2024): bicortical fixation với locking plate (NCB-PP, INTRAUMA DF) cho PPF B1+C — stability tốt, radiological healing đạt. Long-term data đang được thu thập.
Timing phẫu thuật
Early surgery (<24h) vs delayed (≥24h) ở bệnh nhân ≥65 tuổi: early surgery giảm hospitalization length và complication rates. High-volume PPF center với combined arthroplasty + trauma skills là bắt buộc.
B3 & bone loss nặng
Long stem bypass fracture + impaction bone grafting + cortical strut allograft. Proximal femoral replacement (megaprosthesis): last resort — PJI risk 17.4%, high complication rate nhưng function restoration trong complex cases.
Periprosthetic Joint Infection — PJI
ICM 2025: 37/172 questions thay đổi so với 2018. Minimum 12 tuần kháng sinh sau DAIR (mới). 2-stage vẫn là tiêu chuẩn cho chronic PJI phức tạp. 1-stage đang tăng adoption với antibiotic-eluting bone substitutes.
84%
infection-free survival
2-stage rTHA / 10 năm
2-stage rTHA / 10 năm
Timeline tiến hóa chẩn đoán PJI
2011
MSIS criteria
Tiêu chuẩn gốc: 2 positive cultures cùng organism, sinus tract, elevated WBC/PMN synovial, histology >5 PMN/HPF, purulence. Đơn giản nhưng kém sensitive.
2013
Philadelphia Consensus (ICM 1)
Thêm leukocyte esterase; loại trừ joint sepsis. Bắt đầu hướng tới staging.
2018
ICM 2 — Parvizi Scoring System
Scoring system (minor/major criteria). Thêm D-dimer, alpha-defensin. Phân loại preoperative + intraoperative riêng biệt. Được áp dụng rộng rãi nhất.
2021
EBJIS Criteria
3 levels: “unlikely” / “likely” / “confirmed” — linh hoạt hơn, phù hợp clinical thực tế. Đặc biệt tốt cho low-virulence organisms (Cutibacterium).
2025
ICM 3 — J Arthroplasty 2025
37/172 questions thay đổi. Minimum 12 tuần kháng sinh sau DAIR. TKA sau arthroscopy: tăng risk revision PJI. Shoulder PJI: probability scoring 13 factors. Alpha-defensin: được khuyến cáo mạnh hơn khi culture âm tính.
Chiến lược điều trị PJI 2025
| Phương pháp | Chỉ định tốt nhất | Eradication rate | Bone loss management | Evidence 2025 |
|---|---|---|---|---|
| DAIR | Acute PJI <3 tuần, biofilm chưa mature, implant vững, organism sensitive | 60–80% | Không thay đổi bone loss; xử trí sau khi infection control | ICM 2025: minimum 12 tuần KS sau DAIR |
| 1-stage revision | Chronic PJI, organism đã biết + nhạy cảm, không sinus tract, bone loss moderate | 80–90% | Cones + antibiotic-eluting bone substitute (Cerament G) đang chứng minh feasibility AORI II | INFORM RCT đang chờ kết quả 2025 |
| 2-stage revision | Chronic PJI, organism virulent, bone loss nặng, soft tissue xấu, culture-negative | 85–95% | Spacer stage 1; full reconstruction stage 2 (augments, cones, allograft) | Infection-free: 94.4%/2 năm, 84.2%/10 năm, 82.6%/20 năm (158 hips) |
| Salvage | Failed multiple revisions, poor host | Variable | Resection arthroplasty, arthrodesis (gối), amputation (hiếm) | PJI sau megaprosthesis: 17.4% |
Antibiotic-eluting Bone Substitutes trong PJI — Evidence 2025
| Vật liệu | Kháng sinh | Release kinetics | Application | Evidence |
|---|---|---|---|---|
| Cerament G | Gentamicin 0.5 mg/mL | CaSO₄ giải phóng nhanh (2–3 tuần); HA scaffold tồn tại lâu (tái tạo xương) | 1-stage cementless rTHA PJI: infection control + bone reconstruction đồng thời | Observational, growing adoption |
| Cerament V | Vancomycin | Tương tự Cerament G | Cavitary defects nhiễm khuẩn; PJI MRSA | Limited series |
| Vancomycin-impregnated allograft | Vancomycin | Cortical bone chip: initial 20,900 µg/mL, sustained release | BIG cho infected hip revision: 92% eradication/4 năm (Winkler) | Winkler series — tốt |
| PMMA AB-loaded spacer | Vanco + Gentamicin | Peak 2 tuần đầu, giảm dưới MIC sau 4–6 tuần | 2-stage standard — giai đoạn 1 | Gold standard 2-stage |
| Alginate-coated allograft | Ciprofloxacin + Vancomycin | Cipro 28 ngày, Vanco 50 ngày — sustained vượt PMMA | Revision có nguy cơ nhiễm khuẩn cao | Preclinical promising |
Shoulder PJI — Đặc thù 2025 (ICM 3): Ít inflammatory hơn hip/knee PJI — ESR/CRP, synovial markers thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Cutibacterium (trước đây P. acnes) rất hay gặp và evade topical antisepsis. ICM 2025: probability scoring 13 factors với weighting khác nhau theo organism virulence và số lần culture dương cùng organism. Cần ít nhất 14 ngày ủ culture để phát hiện Cutibacterium.
Osteolysis, Aseptic Loosening & Stress Shielding
Nguyên nhân failure phổ biến nhất của TJA dài hạn (3–10% trong 15 năm). Cơ chế: RANK/RANKL pathway + wear debris + stress shielding. 3D printing porous Ti: giải pháp tiềm năng nhất cho stress shielding 2025.
3–10%
aseptic loosening rate
TJA trong 15 năm
TJA trong 15 năm
Chuỗi bệnh sinh — Cơ chế 2025 (đồng thuận)
1
Wear debris production: PE, metal, cement particles từ articulation surfaces, backside wear, head-neck trunnion corrosion. Particle size nhỏ (0.1–10 µm) kích thích miễn dịch mạnh hơn. Adhesive wear (thin film) và delamination (TKA) là cơ chế chính.
2
Macrophage activation: Phagocytose debris → foreign body reaction. Giant cell formation khi particles quá lớn. Release TNF-α, IL-1β, IL-6, RANKL, PGE2 → kích hoạt osteoclast cascade. “Effective joint space” concept: synovial fluid + debris tiếp cận bone-implant interface qua screw holes, gaps.
3
RANK/RANKL pathway kích hoạt: RANKL (từ macrophage) bind RANK trên osteoclast precursor → osteoclast differentiation và activation. OPG (osteoprotegerin) từ osteoblast: đối kháng RANKL nhưng bị ức chế bởi inflammatory cytokines → mất cân bằng bone homeostasis.
4
Stress shielding (cơ chế cơ học): Ti6Al4V (110 GPa) vs bone (10–30 GPa) → stiffness mismatch → load không truyền đủ vào bone → bone resorption adaptive theo Wolff’s law. Cementless stems tạo stress shielding nhiều hơn cemented stems đặc biệt ở proximal femur.
5
Implant loosening tiến triển: Fibrous tissue thay thế bone-implant interface → micromotion tăng → loosening. Aseptic loosening: nguyên nhân failure phổ biến nhất của TJA dài hạn (3–10% trong 15 năm). Cemented Charnley stem: survival 95%/20 năm — remarkable outcome.
Chẩn đoán — Radiographic Signs & Imaging 2025
Quy tắc >2 mm (X-quang)
Stem subsidence, radiolucent line tiến triển >2 năm, new lucency >1 mm → cần revision trong ~50% cases. Pedestal formation (radiopaque quanh stem tip) = non-uniform stress = loosening. “Spot weld” cementless = stable fixation. Lucency <50% non-progressive: unlikely loose.
CT (MARS protocol)
Sensitivity 61.5% phát hiện osteolytic lesion nhỏ. Phát hiện lesion <0.7 cm³ mà X-ray và MRI không thấy. Metal artifact reduction CT (MARS) bắt buộc cho implant Ti/CoCr. DXA: đánh giá BMD xung quanh THA/TKA — chỉ định rộng hơn cho theo dõi dài hạn.
Trunnion corrosion / ALTR
Adverse Local Tissue Reaction: metal corrosion tại head-neck junction → pseudotumor, đau mãn tính. Nguy cơ cao: CoCrMo head + Ti stem, large head ≥36 mm, varus malalignment. Chẩn đoán: Co/Cr ion levels, MARS MRI. Xử trí: revision thay toàn bộ modular junction.
Pharmacological prevention 2025
Bisphosphonates: giảm periprosthetic bone loss năm đầu, kéo dài implant survival (BP có thêm anabolic effect trực tiếp trên osteoblast MG-63). Denosumab (RANKL inhibitor): emerging cho prevention. Teriparatide: anabolic trước revision để cải thiện bone stock — đang nghiên cứu.
3D printing porous Ti — Giải pháp stress shielding (MDPI 2025): Selective laser melting → biomimetic highly porous structure. Young’s modulus tùy chỉnh qua lattice design — target 10–30 GPa (gần với bone, so với Ti solid 110 GPa). Synergy: porous Ti bearing + ceramic-coated articular surface + Vitamin E-stabilized PE liner. Xu hướng: off-the-shelf cementless implant với porous Ti structure thay thế dần solid Ti/CoCr trong revision và complex primary.
Vật Liệu Hiện Đại — Bù Khuyết Xương 2026
Không có vật liệu đơn lẻ nào tối ưu cho mọi trường hợp. Lựa chọn dựa trên: mức độ defect (contained vs uncontained), structural requirement, infection risk, age bệnh nhân, và cần restore bone stock hay không.
10
loại vật liệu bù khuyết
với evidence khác nhau
với evidence khác nhau
So sánh toàn diện — Đặc tính & Chỉ định
| Vật liệu | Osteogenic | Osteoinductive | Osteoconductive | Structural | Chỉ định tốt nhất | Giới hạn |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Autograft | +++ | +++ | +++ | ± | Small contained defects, local bone chips | Donor morbidity, limited volume |
| Morselized allograft | – | + | +++ | – | Impaction bone grafting (BIG) | Osteoinductive ↓, infection risk, cần bone bank |
| Structural allograft | – | ± | ++ | +++ | AORI T3, large uncontained, bệnh nhân trẻ | Không revascularize, long-term failure risk |
| Metal augment (Ti/CoCr) | – | – | – | +++ | AORI T2A/T2B, Paprosky IIA–IIIA | Không tích hợp sinh học, không restore bone stock |
| Tantalum (TM) | – | – | +++ | +++ | Acetabular augment, cones rTKA | Cost cao, CT artifact nặng |
| 3D-printed porous Ti | – | – | +++ | +++ | AORI T3, Paprosky IIIB, pelvic discontinuity | Cost rất cao, lead time 7–14 ngày |
| CaSO₄/HA (Cerament) | – | + | ++ | – | Cavitary defects, PJI management | Cơ học yếu, resorption variable |
| PMMA cement | – | – | – | ++ | AORI T1, spacer 2-stage PJI | Creep dài hạn, không tích hợp sinh học |
| DBM (Demineralized Bone Matrix) | – | ++ | ++ | – | Bổ sung cho autograft/allograft | Variable efficacy theo manufacturer |
| BMP-2/7 | – | +++ | – | – | Off-label: failed BIG, nonunion cạnh implant | Cost rất cao, off-label, heterotopic ossification risk |
3D Printing — Kết quả lâm sàng mới nhất 2024–25
rTKA AORI III — custom 3D augment
9 ca (2018–2024): KSS từ 51.2 → 95.0 điểm. Không có loosening/infection trong follow-up. Cadaveric study: micromotion giảm 37% vs fully cemented rTKA (p=0.029). Turnaround 10–14 ngày từ CT → surgery.
rTHA Paprosky IIIB — custom cage
7 ca (India, Jan 2023–Apr 2024): Custom 3D Ti cage, turnaround 10 ngày. HHS cải thiện đáng kể. Superimpose 3D model lên post-op X-ray để verify placement. In-house software planning.
Glenoid RSA — PSI (Patient-Specific)
400 PSI vs 3,153 conventional: PSI không giảm aseptic revision tại 2.9 năm. Tăng nguy cơ deep infection 90 ngày với PSI. Lợi ích: version accuracy, baseplate placement trong complex anatomy.
Antibiotic-eluting Materials — So sánh release kinetics
Cerament G/V (Biphasic)
CaSO₄ 60% + HA 40%. CaSO₄: fast release 2–3 tuần. HA: scaffold tái tạo xương dài hạn. Dual role: infection control + bone reconstruction. 1-stage PJI revision THA cementless — growing evidence.
PMMA Spacer
Peak release 2 tuần đầu. Giảm dưới MIC sau 4–6 tuần. Standard 2-stage. Release profile không ideal cho chronic biofilm. PHA vs CHA vs custom spacer: infection control tương đương, chỉ mechanical complications khác nhau.
Vancomycin Allograft
Cortical bone chip: initial 20,900 µg/mL. Sustained release qua bone matrix structure. BIG cho infected hip revision: 92% eradication/4 năm (Winkler). Effective cho MRSA. Cần bone bank.
Alginate-coated Allograft
Controlled polymer release. Ciprofloxacin: 28 ngày. Vancomycin: 50 ngày — vượt PMMA về duration. Preclinical promising. Cần RCT lâm sàng. Chưa được FDA/CE approval rộng rãi.
Đồng Thuận Quốc Tế & Xu Hướng 2025–2030
Không có hệ thống phân loại universal nào. AORI, Paprosky, Walch vẫn là nền tảng lâm sàng. CT là bước tiến quan trọng nhất. 1-stage PJI đang tăng với antibiotic-eluting bone substitutes. AI planning đang định hình tương lai.
37
questions thay đổi
ICM 2025 vs ICM 2018
ICM 2025 vs ICM 2018
4 Đồng thuận lớn 2024–2025
1. HSS International Consensus — Bone Loss in rTKA (JAAOS 2024)
- AORI vẫn là hệ thống phổ biến nhất — không có consensus về hệ thống duy nhất
- CT superior hơn X-quang 2D trong planning (sensitivity 61.5% vs ~30% cho lesion nhỏ)
- Standard imaging: AP weight-bearing, true lateral 30° flexion, Merchant view + magnification marker
- Không có consensus về best method cho large defect: cement, augment, structural graft, cone, hinge
- Patellar bone loss: chưa có guidelines rõ ràng — surgeon judgment quyết định
2. Paprosky — 10-year Update Acetabular Bone Loss (JAAOS 2024)
- Paprosky vẫn phổ biến nhất nhưng inter-rater reliability poor-to-moderate ở surgeon ít kinh nghiệm
- CT cải thiện classification accuracy — đặc biệt medial wall, Kohler line, teardrop
- CT với reformatted protocol: chẩn đoán pelvic discontinuity preoperative chính xác hơn
- Grappiolo & Loppini 2024: 3-zone classification thuần túy từ AP pelvis, không cần intraoperative
3. ICM 2025 — PJI (J Arthroplasty 2025)
- 37/172 questions thay đổi (21.5%) so với ICM 2018
- Minimum 12 tuần kháng sinh sau DAIR (mới — trước đây 4–6 tuần)
- TKA sau arthroscopy cùng bên: tăng risk revision PJI — chỉ định thận trọng hơn
- Shoulder PJI: probability scoring 13 factors với weighting theo organism virulence (mới hoàn toàn)
- EBJIS 2021 (3-level) được chấp nhận song song ICM 2018 scoring — không có single universal
4. Glenoid Bone Loss in Shoulder Arthroplasty — JBJS OA 2025
- BIO-RSA (humeral head autograft): option phổ biến nhất cho Walch B2/C
- Augmented baseplate: systematic review 2023 (810 patients) — hiệu quả cho posterior bone loss
- PSI RSA: không giảm aseptic revision vs conventional (2.9 năm); tăng nguy cơ 90-ngày deep infection
- >15 hệ thống phân loại glenoid — không có universal consensus
6 Tranh luận lớn chưa có consensus 2025
1-stage vs 2-stage PJI
INFORM RCT (Duke, 14 sites): 2-year data đang thu thập. Interim 2024: 1-stage potential advantage trong selected patients. ICM 2025: 2-stage vẫn là tiêu chuẩn cho chronic PJI phức tạp.
Structural allograft vs metal augment
Augment: predictable, no bank, không resorb. Allograft: restore bone stock. Trend 2025: augment thay thế allograft ở hầu hết trung tâm lớn. Allograft giữ vai trò khi bệnh nhân trẻ cần future revision.
Glenoid augment vs bone graft
Không có RCT. Iliac crest autograft vs allograft: similar outcomes 2 năm (Cleveland Clinic). Metallic augment: không restore bone stock. Không có winner — tùy center experience.
Paprosky IIIA: cylindrical vs tapered stem
Cylindrical: 95% survival/13 năm — data mạnh nhất. Tapered fluted: ít stress shielding, distal fixation. Cả hai acceptable. Surgeon experience là yếu tố quyết định nhất.
PSI/navigation trong revision
RSA: không superior ở mid-term. Hip/knee revision: robot-assisted data còn ít. Cost-effectiveness chưa được chứng minh cho revision context. Debate đang tiếp tục.
Phân loại tối ưu mỗi khớp
Glenoid: >15 hệ thống, không universal. Acetabular: Paprosky phổ biến nhất, reliability vừa. Femoral PPF: Vancouver + UCS tốt nhất nhưng B1/B2 differentiation vẫn khó preoperative.
Xu hướng định hình tương lai 2025–2030
AI-assisted preoperative planning
ML/DL prediction bone defect từ CT — AORI/Paprosky auto-classification. Concordance cải thiện nhưng chưa thay thế surgeon judgment. DL cho implant sizing và augment selection: đang trong nghiên cứu prospective validation.
Custom 3D titanium — democratization
Lead time giảm: 6 tuần → 10–14 ngày. In-house planning software. Cost giảm dần. Xu hướng: trở thành standard of care cho AORI III / Paprosky IIIB / pelvic discontinuity tại các trung tâm lớn trong 5 năm tới.
Pharmacological bone preservation
Bisphosphonates perioperative: kéo dài implant survival + anabolic effect trực tiếp. Denosumab (RANKL inhibitor): emerging cho osteolysis prevention. Teriparatide trước revision: cải thiện bone stock — đang RCT.
1-stage PJI revolution
Cerament G + antibiotic-loaded bone substitute + cementless fixation: enabling 1-stage cho PJI với bone loss vừa. AORI II + 1-stage: cones đang chứng minh feasibility. INFORM RCT 2025: kết quả sẽ thay đổi practice.
Take-home Expert Meeting 2026 — 6 điểm cốt lõi:
1. Không có hệ thống phân loại universal. AORI (gối), Paprosky (háng), Walch/Antuna (vai) vẫn là nền tảng lâm sàng.
2. CT là bước tiến quan trọng nhất trong preoperative planning — chỉ định rộng hơn cho mọi revision.
3. Custom 3D-printed porous Ti đang thay đổi algorithm xử trí defect nặng — lead time 10–14 ngày, feasibility đã chứng minh.
4. PJI: 1-stage đang tăng với antibiotic-eluting bone substitutes, nhưng 2-stage vẫn là tiêu chuẩn theo ICM 2025 cho phức tạp.
5. Vancouver B1: luôn chuẩn bị sẵn revision components — 47% unknown loose intraoperatively.
6. Trunnion corrosion/ALTR và osteolysis: cần MARS MRI + Co/Cr ion levels + DXA theo dõi dài hạn.
1. Không có hệ thống phân loại universal. AORI (gối), Paprosky (háng), Walch/Antuna (vai) vẫn là nền tảng lâm sàng.
2. CT là bước tiến quan trọng nhất trong preoperative planning — chỉ định rộng hơn cho mọi revision.
3. Custom 3D-printed porous Ti đang thay đổi algorithm xử trí defect nặng — lead time 10–14 ngày, feasibility đã chứng minh.
4. PJI: 1-stage đang tăng với antibiotic-eluting bone substitutes, nhưng 2-stage vẫn là tiêu chuẩn theo ICM 2025 cho phức tạp.
5. Vancouver B1: luôn chuẩn bị sẵn revision components — 47% unknown loose intraoperatively.
6. Trunnion corrosion/ALTR và osteolysis: cần MARS MRI + Co/Cr ion levels + DXA theo dõi dài hạn.
