6 nhóm bệnh lý chỉ định tiêm gân, giải phẫu 6 vùng, kỹ thuật tiêm đúng chuẩn, dược lý corticoid (lịch tiêm an toàn, biến chứng), acid hyaluronic nội khớp, thoái hóa khớp từ chẩn đoán đến điều trị, biến chứng tiêm và PHCN bệnh lý gân. Tài liệu ĐTLT BV Nguyễn Tri Phương 2025.
Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai · Viêm gân nhị đầu vai · Viêm gân chóp xoay · Viêm hoạt dịch vùng bả vai-lồng ngực
Viêm điểm bám gân mỏm trên lồi cầu ngoài (Tennis elbow) · Mỏm trên lồi cầu trong (Pitcher/Golfer elbow) · Viêm chỗ bám gân tam đầu · Viêm túi hoạt dịch khuỷu
De Quervain (gân dạng dài duỗi ngắn ngón 1) · Ngón tay lò xo (ròng rọc A1) · Viêm điểm bám gân gấp/duỗi cổ tay · HC ống cổ tay · HC Guyon
Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn · Viêm chỗ bám dải chậu chày · Gối nhảy cao (viêm điểm bám gân mấu chuyển)
Viêm điểm bám gân bánh chè 2 đầu (cực trên-dưới) · Viêm gân Hamstring (chân ngỗng) · Viêm điểm bám gân cơ tứ đầu
Viêm gân Achilles · Viêm lớp mỡ quanh gân gót · Viêm cân gan chân · Viêm gân chày sau
(1) Gân chịu lực tải nặng: gân Achilles và gân bánh chè — tiêm corticoid trực tiếp vào gân có nguy cơ đứt gân cao nhất. Nếu phải tiêm → tiêm QUANH gân (peritendinous), không vào trong gân. (2) Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân. (3) Dị ứng thuốc. (4) Rối loạn đông máu chưa kiểm soát. (5) Đái tháo đường chưa kiểm soát.
| Vùng tiêm | Vị trí kim tiêm | Tư thế BN | Lưu ý |
|---|---|---|---|
| Dưới mỏm cùng vai | Dưới bờ ngoài mỏm cùng, hướng kim vào trong và lên trên | Ngồi, tay buông xuôi | Kim 23G, 3–5 ml corticoid+local |
| Đầu dài gân nhị đầu | Rãnh nhị đầu (giữa củ lớn và củ bé) | Xoay ngoài cánh tay 10° | Tiêm QUANH gân, không vào trong |
| Tennis elbow | Điểm đau cực đại tại mỏm trên lồi cầu ngoài | Khuỷu gấp 90°, bàn tay sấp | Kỹ thuật "peppering" - nhiều điểm nhỏ |
| De Quervain | Bao gân cơ dạng dài duỗi ngắn ngón 1 tại mỏm trâm quay | Ngồi, bàn tay sấp | Kim song song gân, corticoid volume nhỏ |
| Ngón tay lò xo | Ròng rọc A1 — đốt bàn tay cạnh khớp | Ngửa lòng bàn tay | Volume nhỏ (0.5–1ml), tránh vào trong gân |
| Cân gan chân | 1–2cm trước điểm bám vào xương gót | Nằm sấp, bàn chân nhô ra ngoài giường | Tiêm từ phía trong ra ngoài, kim 23G |
Tiêm khớp/gân phải thực hiện như tiểu phẫu: phòng vô khuẩn, nón/mask/găng vô trùng, trải tấm lót có lỗ vô trùng, sát khuẩn da bằng iod (povidone iodine) hoặc chlorhexidine — KHÔNG chỉ dùng cồn 70°. Tần suất viêm khớp nhiễm trùng ~1/2600 ca, tăng lên khi sát khuẩn kém.
| Vùng tiêm | Cỡ kim | Thể tích | Ghi chú |
|---|---|---|---|
| Khớp lớn (gối, vai, háng) | 23G | 3–5 ml | Có thể phối hợp local anesthesia |
| Khớp vừa (khuỷu, cổ chân) | 23–25G | 1–3 ml | — |
| Khớp nhỏ (cổ tay, MCP, PIP) | 25–27G | 0.5–1 ml | — |
| Bao gân (ngón tay lò xo, De Quervain) | 25–26G | 0.5–1 ml | Tiêm bao gân, không vào trong gân |
| Dưới mỏm cùng vai | 23G | 3–5 ml | Corticoid + local anesthesia |
>20% bệnh lý khớp. ~40% dân số >60 tuổi. Tại VN: 10.4% bệnh khớp, ~23.3% người >40 tuổi. Nữ > Nam (80% THK gối). Tổn thương cơ bản: mất cân bằng tổng hợp-hủy hoại sụn và xương dưới sụn → hư sụn → xơ hóa xương dưới sụn → gai xương → nang xương.
| Độ (K-L) | X-quang | Điều trị đặc trưng |
|---|---|---|
| 0 | Bình thường | Phòng ngừa, vận động |
| I | Nghi ngờ gai xương, khe khớp bình thường | NSAIDs, giảm cân, vận động trị liệu |
| II | Gai xương rõ, hẹp khe nhẹ | NSAIDs, tiêm nội khớp, chỉnh trục |
| III | Hẹp khe trung bình, nhiều gai, xơ xương dưới sụn | Tiêm nội khớp, cân nhắc HTO/UKA |
| IV | Hẹp khe nặng, biến dạng rõ, sụp xương | TKA hoặc UKA tùy trường hợp |
✦ Khoảng cách giữa các mũi tiêm: ≥ 4–6 tuần · ✦ Cùng 1 khớp/bao gân: ≤ 3 (tối đa 4) lần/năm · ✦ Khớp chịu tải trọng: cách ≥ 6–12 tuần · ✦ Thoái hóa khớp: tiêm cách mỗi 3 tháng · ✦ Nếu mũi tiêm không duy trì hiệu quả >4 tháng → tìm liệu pháp khác, không tiêm lặp lại.
Viêm kéo dài 1 vị trí · Thoái hóa khớp · Tràn dịch tái lặp · Viêm gân mạn · Viêm chỗ bám gân · Viêm bao hoạt dịch · Hội chứng ống cổ tay · Hỗ trợ VLTL.
Dị ứng GCs · Không đáp ứng 2–3 lần tiêm trước · Nhiễm trùng khớp · Gân chịu tải (Achilles, bánh chè) · Viêm xương tủy · ĐTĐ chưa kiểm soát · Nguy cơ xuất huyết · Phù mạch bạch huyết nặng.
Bùng phát sau tiêm (2–5%) · Đỏ mặt (~40%) · Giảm sắc tố da (3–26%) · Teo mô mỡ dưới da · Đứt gân (risk 40% yếu gân sau 1 liều, 3–12 tuần) · Hoại tử xương (0.1–3%) · Nhiễm trùng (1/100,000).
Tăng đường huyết thoáng qua (2–3 ngày, quan trọng ở ĐTĐ) · Ức chế trục hạ đồi-tuyến yên (hồi phục 1–2 tuần) · Loãng xương (khi tiêm thường xuyên) · Sốc phản vệ (cực hiếm).
| Vị trí tiêm | Loại corticoid khuyến cáo | Lý do |
|---|---|---|
| Tiêm bao gân / cấu trúc nông | Loại tác dụng ngắn-trung bình, tan tốt (hydrocortison acetat) | Ít gây teo mô, ít đứt gân hơn loại ít tan |
| Tiêm khớp viêm | Loại TD dài nhất, ít tan nhất (triamcinolone, methylprednisolone) | Tác dụng kéo dài tại khớp |
| Bùng phát cấp | Dạng phối hợp (betamethasone phosphate + betamethasone acetate / Diprospan) | Khởi phát nhanh + TD kéo dài |
HA nội sinh: được tạo ra bởi TB hoạt dịch type B. Nồng độ trong dịch khớp ~3 g/L (cao gấp 100,000 lần huyết tương). Thoái hóa khớp → giảm nồng độ và TLPT của HA → mất 4 thuộc tính: nhớt dính, đàn hồi, rào cản và đệm cơ học. HA ngoại sinh bổ sung vai trò này.
Từ chim (mào gà trống) — tự nhiên. Lên men từ vi khuẩn (Streptococcus) — không từ chim, giảm dị ứng. TLPT: 100–10,000 kDa.
Kháng viêm · Chống oxy hóa · Bảo vệ tế bào sụn · Kích thích tổng hợp HA nội sinh. Tác dụng cơ học: bổ sung/thay thế HA nội sinh, giảm ma sát.
HA ngoại sinh KHÔNG thay thế hoàn toàn HA nội sinh (không cùng TLPT, thời gian tồn tại ngắn). Chứng cứ lâm sàng: hiệu quả nhỏ, không có ý nghĩa đáng kể so với giả dược trong nhiều thử nghiệm chất lượng cao.
Thoái hóa khớp gối, vai (K-L II–III) khi NSAIDs không đủ hiệu quả. Hiện không có đồng thuận cao — nhiều hội chuyên khoa (AAOS, ACR) không khuyến cáo mạnh. Chứng cứ tốt hơn cho K-L II sớm. Giá thành đắt là yếu điểm quan trọng.
Viêm khớp nhiễm trùng sau tiêm: ~1/2600 ca (1/2000–1/15,000 theo nghiên cứu khác). Tác nhân: S. aureus, S. epidermidis, E. coli. Chẩn đoán: sưng-nóng-đỏ-đau cấp tính, sốt, BC dịch khớp >20,000/µL (mủ nếu >50,000–150,000/µL). Cần phân biệt với bùng phát sau tiêm (xuất hiện sớm <48h, tự giới hạn) vs nhiễm trùng (muộn hơn, kéo dài).
| Biến chứng | Đặc điểm | Xử trí |
|---|---|---|
| Bùng phát sau tiêm corticoid | Phổ biến nhất (2–50%). Đau-sưng tăng trong 24–48h sau tiêm, tự giới hạn. Do viêm màng hoạt dịch với tinh thể corticoid. | Nghỉ ngơi, chườm lạnh, NSAIDs. KHÔNG phải nhiễm trùng. |
| Đứt gân | Tiêm trực tiếp vào gân corticoid → giảm collagen → yếu gân đến 40% trong 3–12 tuần. Phổ biến: chóp xoay, bánh chè, cân gan chân. | Điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật tùy mức độ đứt. |
| Thay đổi da | Giảm/mất sắc tố, teo mô mỡ dưới da (3–26%). Da sẫm màu có nguy cơ cao hơn. Xuất hiện vài tuần đến vài tháng sau tiêm. | Hầu hết tự hồi phục 3–6 tháng. Một số vĩnh viễn. |
| Tổn thương thần kinh | Tiêm corticoid vào bao TK → hoại tử. Thường gặp nhất tại đường hầm ống cổ tay (gần TK giữa). Giảm nguy cơ khi có siêu âm hướng dẫn. | Điều trị triệu chứng, theo dõi. Phẫu thuật nếu nặng. |
| Hoại tử xương | Hiếm (0.1–3%). Tiêm nội khớp corticoid nhiều lần → thiếu máu vô mạch. Liên quan nhiều đến bệnh nền hơn là chính tiêm. | Điều trị triệu chứng. Hạn chế số lần tiêm. |
(1) Sát khuẩn iod/chlorhexidine — không chỉ cồn. (2) Thay kim sau khi rút thuốc và trước khi tiêm. (3) Không pha thuốc quá lâu trước tiêm. (4) Tuân thủ lịch tiêm (≤3 lần/năm cùng khớp, ≥4–6 tuần cách nhau). (5) Nhận biết và điều trị biến chứng sớm.
Protect (Bảo vệ) · Rest (Nghỉ ngơi — không phải nghỉ tuyệt đối) · Ice (Chườm đá 20 phút, vài lần/ngày) · Compression (Băng ép) · Elevation (Kê cao chi). Sau 2–3 ngày → bắt đầu vận động nhẹ duy trì tầm vận động.
| Giai đoạn | Thời gian | Mục tiêu & Bài tập |
|---|---|---|
| Cấp tính | Tuần 1–2 | Giảm viêm và đau. PRICE. Bài tập đẳng trương nhẹ (isometric), không tải. Siêu âm trị liệu, kích thích điện. Nẹp/băng bảo vệ. |
| Bán cấp | Tuần 2–6 | Phục hồi tầm vận động. Tập căng giãn (eccentric stretching — bằng chứng tốt với Achilles, cân gan chân). Tăng dần tải lực. Siêu âm trị liệu. |
| Phục hồi chức năng | Tuần 6–12 | Tăng sức mạnh cơ. Bài tập lệch tâm (eccentric) tiến bộ. Trở lại các bài tập chức năng. Đánh giá lại cơ học vận động. |
| Trở lại vận động | >3 tháng | Sport-specific training. Phòng ngừa tái phát. Chỉnh kỹ thuật vận động. Tập sức mạnh duy trì. |
Chương trình bài tập lệch tâm (eccentric) Alfredson cho viêm gân Achilles: nâng gót trên bờ thang (có đau) 3 sets × 15 reps × 2 lần/ngày × 12 tuần — hiệu quả trong 60–90% ca không đáp ứng điều trị bảo tồn khác. Eccentric cho cân gan chân (toe raise off edge) cũng cho kết quả tốt.