Template trước mổ TKA, 5 đường mổ gối, cân bằng phần mềm MRT/GBT, TKA vs UKA, nguyên nhân đau sau thay khớp, nguyên tắc thay lại, thay khớp háng xi-măng/không xi-măng, PHCN sau TKA. Tài liệu ĐTLT BV Nguyễn Tri Phương 2025.
Phẫu thuật thay khớp gối đòi hỏi lên kế hoạch các lát cắt trước mổ. Sai lệch không đáng có → gối lệch trục → tuổi thọ khớp giảm → chi mất cơ năng. Template là nền tảng bắt buộc trước mọi ca TKA.
| Lát cắt | Nguyên lý | Ảnh hưởng |
|---|---|---|
| Đầu xa đùi | Căn chỉnh bởi trục nội tủy xương đùi (trục giải phẫu), nghiêng ngoài 6° so với trục giải phẫu | Khoảng duỗi — mỗi mm cắt thêm = 4° duỗi thêm |
| Mâm chày | Vuông góc với trục giải phẫu xương chày; slope sau 3–7° | Cả khoảng gấp lẫn khoảng duỗi |
| Lồi cầu sau đùi | Nghiêng ngoài 3° so với đường liên lồi cầu (TEA) | Khoảng gấp, xoay lồi cầu |
| Lát cắt trước đùi | Dựa trên TEA và đường Whiteside (AP axis) | Tracking bánh chè, khoảng gấp |
| Nguyên tắc chung | Cắt xương ít nhất, cân bằng phần mềm TRƯỚC khi quyết định cắt thêm | Bảo tồn xương cho thay lại |
(1) Bộc lộ vừa đủ, hạn chế tổn thương mô mềm · (2) Linh động mở rộng lên/xuống · (3) Đường dài tốt hơn nhiều đường nhỏ · (4) Có thể rạch dọc vuông góc với sẹo ngang cũ · (5) Nếu có sẹo dọc cũ → dùng lại · (6) Nếu phải rạch đường mới dọc → chừa cầu phần mềm.
Phổ biến nhất. Nhìn rõ trong và ngoài. Chẻ dọc gân tứ đầu để dễ khâu. Để lại 5mm phần mềm bên trong để khâu phục hồi dây chằng cánh bánh chè. Tránh làm bánh chè hạ thấp (patella baja).
Đúng giải phẫu, KHÔNG cắt gân tứ đầu. Bao khớp cắt hình chữ L ngược. Hạn chế: không thích hợp cho ca khó (béo phì, cứng khớp, thay lại).
Mở khoảng giữa cơ rộng trong. Giữ bộ máy duỗi, giữ động mạch gối trên. Hạn chế: không cho gối gấp <90°. Không phải khâu cơ sau mổ.
Chỉ định: gối valgus cứng. Tiếp cận trực tiếp bên ngoài, giảm bóc tách da. Bảo tồn mạch máu (không cắt DCB trong). Trung tâm hóa tracking bánh chè tốt hơn. Phục hồi nhanh.
Mở rộng bộc lộ khi cứng khớp hoặc thay lại. Snip: cắt chéo gân tứ đầu góc 45°. Turndown: bộc lộ rộng hơn cho thay lại phức tạp, gối gấp <60°.
Mục tiêu giống nhau nhưng xuất phát điểm khác: MRT (Measured Resection Technique) ưu tiên cắt xương chuẩn trước, rồi cân bằng phần mềm. GBT (Gap Balancing Technique) ưu tiên cân bằng phần mềm trước, rồi cắt xương. Chuyên gia có kinh nghiệm phối hợp cả hai (Combined Technique). Mọi hệ thống robot/navigation đều dựa trên nguyên tắc MRT.
Đánh giá gối co rút ở tư thế gấp hay duỗi → quyết định giải phóng theo thứ tự phù hợp. Thứ tự: gai xương → lớp sâu DCB trong → POL → bao khớp sau → lớp nông DCB trong → đục xương mâm chày trong (nếu cần) → SMCO (chuyển vị điểm bám DCB trong).
| Độ (Ranawat) | Đặc điểm | Kỹ thuật giải phóng |
|---|---|---|
| Độ I | Vẹo mềm, chỉnh được thụ động | ITB + bao khớp ngoài |
| Độ II | Vẹo trung bình, chỉnh một phần | + Bao khớp sau ngoài, góc sau ngoài |
| Độ III | Vẹo cứng, không chỉnh được | + Gân cơ khoeo, đục mỏm trên lồi cầu ngoài |
Thần kinh mác chung nằm sát đầu xương mác — cần thận trọng khi giải phóng phần mềm bên ngoài, đặc biệt kỹ thuật pie-crusting và cắt tại mặt khớp. Nhận biết ranh giới an toàn là gân cơ khoeo.
Khớp gối gồm 3 khoang, là khớp bản lề kết hợp gấp-duỗi + xoay. Cơ chế "screw-home" (xoay ngoài mâm chày khi duỗi) quan trọng cho dáng đi. Sụn chêm truyền tải 70% lực qua gối. Cặp đôi lực delta-chóp xoay và cặp DCCT-DCCS thiết yếu cho vận động ổn định.
| Tiêu chí | Nội dung |
|---|---|
| Tổn thương | Hư sụn khớp nặng — do bệnh lý, chấn thương, thoái hóa nguyên phát |
| Triệu chứng | Đau + giảm chức năng đáng kể |
| Không đáp ứng | Điều trị nội khoa đúng phác đồ, đúng liều, đủ thời gian |
| Loại trừ | Nhiễm trùng hoạt động, ổ nhiễm trùng khác trong cơ thể |
Bảo tồn xương nhiều hơn, phục hồi nhanh hơn, vận động tự nhiên hơn (giữ DCCT), ít mất máu hơn. Nhưng tỉ lệ thay lại cao hơn TKA về dài hạn, đòi hỏi chọn bệnh chính xác.
Tất cả đau sau TKA phải loại trừ nhiễm trùng đầu tiên. Nhiễm trùng xảy ra 0.5–2% lần đầu, 5–7% thay lại. Vi khuẩn: S. aureus và S. epidermidis phổ biến nhất. Biểu hiện: đau kéo dài, không lành vết thương, đỏ sưng — nhớ rằng người già có thể KHÔNG sốt.
| Nhóm | Nguyên nhân chính | Hướng xử trí |
|---|---|---|
| Nhiễm trùng | SSI nông/sâu, PJI. BC dịch khớp >50,000/µL = mủ | Kháng sinh + dẫn lưu. Thay lại 1 hay 2 thì. Tỉ lệ thành công 2 thì ~97% |
| Vấn đề bánh chè | Lệch tracking, trật XBC, gãy XBC, xơ dưới bánh chè, lỏng nhựa bánh chè | PHCN cơ tứ đầu; nếu sai vị trí implant → mổ lại; nội soi cắt lọc xơ |
| Hủy xương | Mòn polyethylene → hạt tự do → tiêu xương → lỏng khớp (49% thay lại) | Thay miếng chêm PE hoặc thay lại + ghép xương nếu tiêu xương có lỏng |
| Mất vững | Varus/valgus, mất vững gấp-duỗi (1–2%). Nguyên nhân: cân bằng phần mềm sai | Thay lại + cân bằng khoảng gấp-duỗi + khớp chịu ứng lực nếu cần |
| Xơ khớp | Cứng khớp, tầm vận động kém. Cần: 63° đi bình thường, 93° đứng từ ghế | PHCN tích cực; nội soi hoặc mổ mở giải phóng; thay lại trong ca nặng |
| Nguyên nhân quanh khớp | U thần kinh (TK hiển), tạo xương lạc chỗ, viêm gân chân ngỗng | Tiêm tê xác nhận + điều trị đặc hiệu; giải phóng qua nội soi |
| Ngoài khớp | CRPS (0.8%), đau tham chiếu từ háng/thắt lưng, bệnh mạch máu ngoại biên, tâm lý | CRPS: block TK giao cảm 64% hiệu quả; điều trị nguyên nhân gốc |
Giống TKA, THA đòi hỏi template trước mổ để xác định size, offset, anteversion. Phim EOS đo cả 2 chi dưới cho phép đánh giá chính xác độ dài chi, offset háng, trung tâm xoay.
Phổ biến nhất. Bộc lộ tốt. Cắt các cơ ngắn xoay ngoài. Nguy cơ trật khớp sau cao hơn nếu không phục hồi bao khớp và cơ xoay ngoài.
Đường trước trực tiếp (DAA): ít tổn thương cơ, phục hồi nhanh, tỉ lệ trật thấp. Đường Watson-Jones: qua khoảng tensor-gluteus medius. Đang phổ biến hơn.
Cắt cơ mông vừa. Ít nguy cơ trật sau. Có thể gây khập khiễng (Trendelenburg) nếu không phục hồi cơ mông vừa tốt.
| Tiêu chí | Có xi măng (Cemented) | Không xi măng (Cementless) |
|---|---|---|
| Cơ chế cố định | PMMA xi măng lấp đầy khoảng hở | Osseointegration — xương mọc vào bề mặt xốp |
| Chỉ định chính | Người già, loãng xương nặng, xương kém chất lượng | Người trẻ, xương tốt, hoạt động cao |
| Ưu điểm | Cố định ngay lập tức, ít nhạy cảm với kỹ thuật | Bảo tồn xương tốt hơn, tuổi thọ dài hơn ở người trẻ |
| Nhược điểm | Hội chứng cấy xi măng, khó tháo khi thay lại | Cần thời gian osseointegration, đòi hỏi xương tốt |
Tỉ lệ thấp (0.3–1.7% THA) nhưng hậu quả nặng nề. Vi khuẩn S. aureus (kể cả MRSA) và Staphylococcus epidermidis hàng đầu. Biofilm trên implant khiến kháng sinh đơn thuần thất bại. Chiến lược điều trị: DAIR (nội soi/mở làm sạch giữ implant) cho nhiễm trùng cấp sớm; thay lại 1–2 thì cho nhiễm trùng mạn. Rifampin phối hợp cho Staph khi giữ implant.
63° đi bình thường · 83° lên cầu thang · 84° xuống cầu thang · 93° đứng từ ghế · 106° buộc dây giày. PHCN phải được bắt đầu ngay ngày đầu sau mổ để đạt những mục tiêu này.
| Giai đoạn | Thời gian | Mục tiêu & Hoạt động chính |
|---|---|---|
| Giai đoạn 1 | Ngày 1–3 | Kiểm soát đau và sưng · Đứng dậy và đi bộ ngắn với walker · Tập duỗi thụ động hoàn toàn · Gấp đạt 90° · Vận động lúc nằm trên giường (ankle pump, quad set) |
| Giai đoạn 2 | Tuần 1–2 | Gấp tiến đến 90–100° · Đi bộ xa hơn với walker/nạng · Bỏ dẫn lưu · Xuất viện · Tập CPM nếu chỉ định · Thay băng vết thương |
| Giai đoạn 3 | Tuần 2–6 | Gấp đạt 110–120° · Tập leo cầu thang · Bỏ nạng nếu đủ vững · Tập SLR, mini-squat · Xe đạp nhẹ tuần 2–4 |
| Giai đoạn 4 | Tháng 1.5–3 | Gấp đạt 120–130° · Đi bộ không cần hỗ trợ · Tập sức mạnh cơ tứ đầu, hamstring · Bơi lội |
| Giai đoạn 5 | Tháng 3–6 | Hoạt động bình thường sinh hoạt · Đi xe đạp, bơi · Tránh vận động mạnh (đá bóng, chạy, mang nặng) |
Nhưng có thể duỗi hoàn toàn ngay. Phục hồi nhanh hơn TKA. Có thể đi sớm hơn. Xi măng cần thời gian đông đủ → tránh tải trọng mạnh trong 6 tuần đầu.