Module Nâng Cao · Phẫu Thuật Nội Soi Khớp

Bài 1 — Tổng quan

Phẫu Thuật Nội Soi Khớp — Đại Cương

💡

Nội soi khớp là gì?

Phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn dùng camera nội soi đường kính nhỏ và dụng cụ chuyên biệt đưa vào khớp qua các cổng vào nhỏ <1cm, cho phép chẩn đoán và điều trị trực tiếp các bệnh lý bên trong khớp với hình ảnh rõ nét trên màn hình. BV NTP 2025

Ưu điểm & Nhược điểm

✅ Ưu điểm

Đường mổ nhỏ <1cm, ít đau
Ít biến chứng nhiễm trùng
Phục hồi vận động sớm, nằm viện ngắn
Chẩn đoán và điều trị chính xác
Lưu trữ hình ảnh cho nghiên cứu
Thẩm mỹ cao

⚠️ Nhược điểm

Cần dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt
Đòi hỏi tay nghề và kỹ thuật cao
Giá thành đắt hơn mổ mở
Đường học nghề dài hơn mổ mở

📋 Chỉ định

Chẩn đoán: quan sát, đánh giá tổn thương, sinh thiết
Đứt DCCT, DCCS
Rách sụn chêm (khâu/cắt)
Viêm màng hoạt dịch
Tổn thương sụn khớp
Hỗ trợ gãy xương đơn giản

Biến chứng nội soi khớp

Thời điểm	Biến chứng	Ghi chú
Trong mổ	TK nhánh dưới bánh chè, TK hiển (do garô lâu), gãy dụng cụ	Do co kéo, thao tác
Sau mổ	Thuyên tắc mạch, nhiễm trùng khớp, tràn máu khớp, hội chứng khoang	Cần theo dõi sát 48h
Muộn	Cứng khớp, rối loạn dinh dưỡng	Liên quan PHCN

Bài 2 — BS.CKII Phạm Thế Hiển

Hình Ảnh Học MRI — Khớp Gối & Khớp Vai

🎯

Vai trò của MRI

Phương pháp tối ưu đánh giá toàn diện cấu trúc khớp: xương, sụn, bao hoạt dịch, dây chằng, gân cơ và mô mềm quanh khớp. Không xâm lấn, không nhiễm xạ, cho phép quan sát 3 chiều. Phạm Thế Hiển, 2025

A. MRI Khớp Vai — Chóp xoay

4 gân chóp xoay

Gân cơ trên gai (supraspinatus)
Gân cơ dưới gai (infraspinatus)
Gân cơ tròn bé (teres minor)
Gân cơ dưới vai (subscapularis)

Phân loại rách Ellman

Rách mặt khớp (articular)
Rách mặt hoạt dịch (bursal)
Rách trong gân (interstitial)
Rách hoàn toàn (full-thickness)

Dấu hiệu MRI rách CX

Tăng tín hiệu T2 trong gân
Mất liên tục gân (rách hoàn toàn)
Dịch khoang dưới mỏm cùng
Thoái hóa mỡ gân (phân độ Goutallier)

B. MRI Khớp Gối

Cấu trúc	MRI bình thường	Dấu hiệu tổn thương
DCCT	Tín hiệu thấp đều đặn, song song đường Blumensaat	Mất liên tục, tăng tín hiệu T2, hướng chạy bất thường
DCCS	Dải tín hiệu thấp hình cung trên sagittal	Vùng tín hiệu cao T2, hướng chạy bất thường
Sụn chêm	Tín hiệu thấp đồng nhất, hình nơ trên sagittal	Tăng tín hiệu chạm mặt khớp, bất thường hình dạng
DCB trong	Dải tín hiệu thấp chạy từ mỏm trên lồi cầu đùi	Tăng tín hiệu T2, dày, mất liên tục (độ I/II/III)

⚠️

Dấu hiệu gián tiếp đứt DCCT

Bán trật ra trước xương chày >5mm, tổn thương dập xương dấu kissing (lồi cầu ngoài + mâm chày sau ngoài), gãy Segon (bong giật bờ ngoài mâm chày), hướng chạy DCCS bất thường. Phạm Thế Hiển, 2025

Phân loại rách sụn chêm

Kiểu rách

Ngang (radial): vuông góc bờ tự do
Dọc (vertical/longitudinal): song song bờ sụn chêm
Chéo (oblique): kết hợp dọc và ngang
Quai xách (bucket handle): dọc, phần trung tâm bị tách, di lệch vào gian lồi cầu

Bài 3 — BS.CKII Lê Quang Tuấn

Cổng Vào Nội Soi — Khớp Vai & Khớp Gối

A. Cổng vào khớp vai

Cổng SAU (tiêu chuẩn)

Quan sát chính toàn bộ khớp
Điểm vào: 2cm dưới và 1cm trong mỏm cùng vai
Chú ý: thần kinh nách
Dùng cho "50th yard view" sau mài mỏm cùng

Cổng TRƯỚC

Trước giữa / Trước trên tùy mục đích
Cổng 5h (trước dưới): đóng neo sụn viền sâu nhất
Mốc: mỏm quạ
Cách mở: outside-in, inside-out, transportal

Cổng NGOÀI

Khoang dưới mỏm cùng vai
Biến chứng: TK nách (đáng sợ nhất)
Cổng sau ngoài: quan sát khâu gân trên gai
Số cổng tối đa: không quy định cứng

⚠️

Biến chứng nguy hiểm nhất khi mở cổng vai ngoài

Tổn thương thần kinh nách (axillary nerve). Cổng sau trong khớp gối: nguy cơ tổn thương thần kinh mác chung. Các cổng có thể hỗ trợ nhau và chuyển đổi qua lại. Lê Quang Tuấn, 2025

B. Cổng vào khớp gối

Cổng	Vị trí	Ứng dụng chính
Trước ngoài (AL)	Ngoài gân bánh chè, trên khe khớp	Cổng xem chính (camera), phổ biến nhất
Trước trong (AM)	Trong gân bánh chè, trên khe khớp	Cổng thao tác chính; dùng kim 18G xác định trước
Trên bánh chè	Trên cực trên bánh chè	Cắt lọc rộng khoang tứ đầu, ngách lồi cầu
Sau trong/ngoài	Phía sau khớp	Tái tạo DCCS, đính chỗ bám, khâu sụn chêm tổn thương Ramp

Cổng sau trong gối dùng trong tổn thương Ramp. Biến chứng cổng sau ngoài gối: tổn thương thần kinh mác chung. Có thể tạo thêm cổng phụ khoan đường hầm dây chằng chính xác hơn.

Bài 4 & 13 — Trương Văn To

Khám Lâm Sàng — Khớp Vai & Khớp Gối

Nghiệm pháp khám khớp vai — Tổng hợp

Sulcus Sign

Kéo dọc trục cánh tay, gối trung tính → Dương tính: tạo hõm dưới mỏm cùng vai, di lệch >2cm (mất vững trên/đa hướng).

Se 17% · Sp 93%

Apprehension + Relocation Test

Đánh giá mất vững phía trước. Nằm ngửa, vai dạng 90°, khuỷu gấp 90°, xoay ngoài dần → Dương tính: lo sợ, đau sắp trật.

Se 40–92% · Sp 40–96%

Jerk Test

Mất vững phía sau. Ngồi, vai gấp 90°, xoay trong, ấn trục cánh tay ra sau → Dương tính: tiếng cụp chỏm ra sau.

Mất vững sau

Neer Impingement Sign

Đưa tay lên cao xoay trong tối đa (ngón cái xuống) → Dương tính: đau vùng dưới mỏm cùng (chèn ép).

Se 45–89% · Sp 17–31%

Hawkins-Kennedy Test

Vai gấp 90°, khuỷu gấp, xoay trong tối đa → Dương tính: đau (củ lớn chèn vào cung quạ mỏm cùng).

Se 55–92% · Sp 13–100%

Jobe Test (Empty Can)

Dạng 90°, đưa trước 30°, ngón cái xuống (sấp tối đa), chống lại lực đẩy xuống → Dương tính: đau/yếu → gân trên gai.

PPV 84% · NPV 58%

Patte Test

Khuỷu 90°, dạng 90° trong mặt phẳng bả vai, xoay ngoài có kháng lực → Dương tính: yếu so với bên lành (gân dưới gai, tròn bé).

Gân dưới gai

Gerber Test (Lift-off)

Đặt mu tay sau lưng (gãi lưng) → đưa tay ra xa lưng, giữ không duỗi khuỷu → Dương tính: không giữ được (gân dưới vai).

Se 100% rách hoàn toàn gân dưới vai

O'Brien Test

Gấp 90°, khép 10–15°, sấp tối đa, chống lại lực đè xuống → lặp ngửa tay → Dương tính: đau giảm khi ngửa (sụn viền SLAP hoặc khớp cùng đòn).

Se 47–100% · Sp 11–99%

Bài 5 & 14 & 15 — Chóp xoay & Sụn viền

Nội Soi Khớp Vai — Chóp Xoay & Sụn Viền

Phân loại rách chóp xoay

Theo độ dày & vị trí

Rách bán phần mặt khớp (articular)
Rách bán phần mặt hoạt dịch (bursal)
Rách trong gân (intratendinous)
Rách hoàn toàn (full-thickness)

Theo kích thước (De Orio)

Nhỏ <1cm
Vừa 1–3cm
Lớn 3–5cm
Rất lớn (massive) >5cm: thường không thể khâu

Theo hình dạng

Hình liềm (crescent)
Hình chữ U
Hình chữ L
Rất lớn (massive)

Chỉ định & Phương pháp điều trị

Tình huống	Điều trị
Rách do chấn thương, rách >3cm, điều trị bảo tồn 3–6 tháng thất bại	Phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi
Rách nhỏ, giai đoạn sớm (Neer I–II)	Bảo tồn: NSAID, VLT, tiêm corticoid khoang dưới mỏm cùng
Rách rất lớn, co rút nhiều, thoái hóa mỡ nặng	Chuyển gân cơ lưng rộng; xem xét thay khớp vai ngược (RSA)

Kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai

Nguyên tắc cột chỉ

Sợi trụ: giữ căng
Sợi quấn: vòng quanh tạo nút
Nút chỉ = nút thắt + vòng chỉ
Độ chắc: ma sát, đan xen, đoạn chùng

Nút không trượt

Nút thắt đơn (trên-dưới / dưới-trên)
Nút Revo
Dùng bất kỳ lúc nào trong NS

Nút trượt

Không khóa: Duncan loop, Roender
Có khóa: Nicky's, Tennessee slider, SMC, Weston
Nút trượt khóa: thực hiện ngoài khớp, vào vị trí, tự khóa

Bài 6 & 8 — Sụn khớp & Sụn chêm

Nội Soi Khớp Gối — Sụn & Sụn Chêm

Điều trị tổn thương sụn khớp qua nội soi

Phương pháp	Chỉ định	Phục hồi
Cắt lọc sụn (Debridement)	Sụn hỏng bề mặt chưa sâu đến xương (bánh chè)	Đi lại bình thường sau 4–6 tuần
Microfracture (khoan tủy)	Khuyết sụn <4cm², người trẻ, chấn thương	Nạng 6–8 tuần; hoạt động bình thường 3–6 tháng
Ghép sụn tự thân (OAT)	Khuyết <20mm; tổn thương toàn bộ chiều dày	Nạng 4–6 tuần; hoạt động sau 4–6 tháng

Tổn thương sụn chêm — Quyết định điều trị

Khâu sụn chêm (Meniscal repair)

Rách vùng đỏ (1/3 ngoại vi, có mạch nuôi)
Rách cấp tính, còn ổn định
Rách dọc <3cm
Kết hợp tái tạo DCCT

Cắt bán phần (Partial meniscectomy)

Rách vùng trắng (vô mạch)
Rách phức tạp, đa hướng
Rách quai xách (bucket handle)
Không thể khâu được

Bài 9 & 10 — Nguyễn Việt Đức & Võ Châu Duyên

Tái Tạo Dây Chằng Chéo Trước (DCCT)

Lựa chọn mảnh ghép

Loại mảnh ghép	Ưu điểm	Nhược điểm
Hamstring tự thân (ST/G)	Ít đau vùng lấy gân, thẩm mỹ, đường kính dễ điều chỉnh	Mạnh yếu hơn PTG, lấy gân phức tạp hơn
Gân bánh chè tự thân (PTG)	Mạnh nhất, tiêu chuẩn vàng, liền xương-xương	Đau đầu gối trước, nguy cơ rách bánh chè
Gân đồng loại (Allograft)	Không đau vùng lấy gân, thời gian mổ ngắn	Chi phí cao, nguy cơ lây bệnh, tích hợp chậm
Gân tứ đầu (QT)	Đường kính lớn, ít ảnh hưởng bộ máy duỗi	Đau mặt trước đùi

🎯

Kỹ thuật khoan đường hầm

Đường hầm chày: từ cổng trước trong, hướng về phía tâm điểm bám chày của DCCT (vùng liên lồi cầu trước). Đường hầm đùi: qua cổng trước trong (transportal) hoặc qua đường hầm chày (over-the-top). Kỹ thuật transportal cho phép đặt đường hầm đùi chính xác hơn, bảo tồn tốt hơn bó trước trong. Nguyễn Việt Đức, 2025

Bài 11 — BS.CKII Phạm Thế Hiển

PHCN Sau Tái Tạo DCCT — Timeline Từng Giai Đoạn

Giai đoạn	Thời gian	Mục tiêu	Hoạt động cho phép
Giai đoạn 1	Tuần 1–2	Kiểm soát đau/sưng, lấy lại tầm vận động	Gấp thụ động, co cơ tứ đầu đẳng trường, nạng đứng
Giai đoạn 2	Tuần 3–6	Tầm vận động đầy đủ, chịu lực dần	Đạp xe đạp tĩnh, bơi lội, tập sức cơ chuỗi đóng
Giai đoạn 3	Tháng 2–4	Sức cơ, thăng bằng, di chuyển	Chạy thẳng, leo cầu thang, aerobic nhẹ
Giai đoạn 4	Tháng 4–6	Sức bền cơ, linh hoạt chức năng	Chạy cắt hướng, tập sport-specific
Return to Sport	Tháng 6–9+	Đạt >90% sức cơ bên lành	Thi đấu thể thao sau test đánh giá

⚠️

Nguyên tắc quan trọng

Chương trình PHCN phụ thuộc vào loại mảnh ghép, kỹ thuật cố định và tổn thương phối hợp. Không có lịch tập cứng nhắc cho tất cả bệnh nhân. Chỉ tiêu sinh học (gân ghép tích hợp) quan trọng hơn thời gian đơn thuần. Return-to-sport cần test đánh giá khách quan. Phạm Thế Hiển, 2025

Kiểm tra kiến thức

Quiz — 15 Câu MCQ

0/15

Phẫu Thuật Nội Soi KhớpKhớp Gối & Khớp Vai